Bir klinik araştırmada sonucun kalitesini, çoğu zaman seçtiğiniz analiz yönteminden daha fazla belirleyen şey, biyoistatistikçiyi sürece hangi aşamada dahil ettiğinizdir. Elinizdeki klinik soru ne kadar güçlü olursa olsun, iş birliği yanlış aşamada başladığında ikimizin de hareket alanı daralır.
Bir araştırmanın ulaşabileceği kalite tavanı büyük ölçüde en baştan kurulan iş birliğiyle belirlenir; yani önemli bir kısmı sizin elinizdedir. Bu yazıda biyoistatistikçiyi araştırmanın hangi aşamasında dahil etmenin sonuca ne kattığını ve verimli bir hekim–biyoistatistikçi çalışmasının pratikte neye benzediğini paylaşıyorum.
Biyoistatistik katkısı tasarımla başlar
Biyoistatistikçinin işi, hazır bir veri setine istenen testi uygulamaktan ibaret değildir. Ronald Fisher 1938'deki konuşmasında istatistikçiyi, önüne konan her malzemeden altın üretmesi beklenen bir simyacıya değil, malzemenin gerçek değerini tartan ve ancak o kadarını çıkaran bir kimyagere benzetir. Bu benzetme bugün de geçerlidir. İstatistiksel yöntem, kötü kurgulanmış bir çalışmayı sonradan kurtaran bir işlem olmaktan çok, çalışmanın değerini en baştan belirleyen bir tasarım unsurudur.
Bu katkı tasarım, varsayım ve modelleme kararlarında somutlaşır. Hangi sonlanımın birincil olacağı, grupların nasıl tanımlanacağı, hangi değişkenin hangi modele gireceği ve hangi varsayımların sınanması gerektiği analizden çok önce, sizinle birlikte konuşularak kararlaştırılır. Bu kararlar sonucun yorumlanabilirliğini belirler.
Biyoistatistikçiyi ne zaman aramalısınız?
İş birliğinin en kritik kararı, biyoistatistikçinin sürece hangi noktada katıldığıdır. Bize çoğu kez çalışma tamamlandıktan, veri toplandıktan sonra ulaşılır; oysa belirleyici kararların büyük kısmı o aşamada çoktan verilmiştir. Fisher'ın sık anılan bir sözü bu durumu özetler. Ona göre, bitmiş bir deneyden sonra istatistikçiye danışmak çoğu zaman ondan otopsi yapmasını istemekten farksızdır; olsa olsa çalışmanın neden öldüğünü söyleyebilir (Fisher, 1938).
Tasarım aşamasında verilen kararlar veri toplandıktan sonra geri alınamaz. Araştırma sorusunun sınanabilir biçimde tanımlanması, birincil sonlanımın seçimi ve örneklem büyüklüğünün a priori güç analiziyle belirlenmesi bu aşamaya aittir. Yetersiz güçle kurulmuş bir çalışmada anlamlı fark çıkmaması, farkın gerçekten yokluğunu değil, çalışmanın o farkı görecek güçte tasarlanmadığını gösterir. Bu eksiklik analiz aşamasında telafi edilemez.
İstatistik katkısının ölçülen değeri
İstatistik katkısının makale kalitesine etkisi ölçülmüştür. Cobo ve arkadaşlarının randomize çalışmasında, hakem sürecine istatistik hakemi eklenen makalelerin raporlama kalitesi, eklenmeyenlere göre belirgin biçimde yükselmiştir (Cobo ve ark., 2007; PMID 17389922; doi:10.1371/journal.pone.0000332). Bu katkı makale kalitesini somut olarak artırdığına göre, onu yayın aşamasının telaşına bırakmak yerine sürecin başına yerleştirmek araştırmacının yararınadır.
Tersi durumun bedeli de bellidir. Chalmers ve Glasziou, sağlık araştırmalarına ayrılan kaynağın yaklaşık %85'inin önlenebilir biçimde israf edildiğini, bu israfın büyük bölümünün de tasarım, yürütme ve raporlama kusurlarından kaynaklandığını ortaya koymuştur (Chalmers ve Glasziou, 2009; PMID 19525005; doi:10.1016/S0140-6736(09)60329-9). Bu kayıpların büyük kısmı, sürecin doğru aşamasında verilmiş tek bir metodolojik kararla önlenebilir.
Acelenin gizli maliyeti
Klinik takvimin getirdiği aceleyi anlamak güç değil. Kongre son tarihi, terfi dosyası ve akademik takvim hepsi gerçek baskılardır. Ancak hızlandırılan adımın bedeli genellikle sonradan ortaya çıkar. Bir analizin aceleye getirilmesi; varsayım sınamalarının atlanması, veriye uygun olmayan bir testin seçilmesi ya da çoklu karşılaştırma düzeltmesinin gözden kaçması anlamına gelebilir. Bu kusurlar genellikle makale yazıldıktan çok sonra, hakem aşamasında ya da yayın sonrasında fark edilir; düzeltilmesi en baştan doğru yapmaktan çok daha pahalıya mal olur.
Burada korunmak istenen bir çalışma temposu değil, çalışmanın kendisidir. Sağlam bir analiz planı ve gerçekçi bir takvim yayın sürecini yavaşlatmaz; revizyon turlarını azaltarak çoğu kez hızlandırır.
"Beş dakikalık" revizyon neden beş dakika değildir
Yayın sürecinde sık yaşanan bir durum, tamamlanmış bir çalışmaya sonradan gelen küçük bir revizyon ya da ek grafik talebidir. Dışarıdan bakıldığında birkaç dakikalık bir iş gibi görünür. Oysa araya başka projeler girdikten sonra bir çalışmaya dönmek, o çalışmanın veri yapısını, değişken tanımlarını, hipotezlerini ve analiz mantığını yeniden kurmayı gerektirir. Yeni bir tablo ya da ek bir analiz çoğu kez bu kurulumun yeniden yapılmasına bağlıdır.
Bu, talebin gereksiz olduğu anlamına gelmez; yalnızca bir maliyeti olduğunu gösterir. Bu maliyeti azaltmak da zor değildir. İstekleri farklı günlere yaymak yerine toplu, yazılı ve ortak bir takvim içinde iletmek, hem işin niteliğini korur hem de dönüş süresini öngörülebilir kılar.
Verimli iş birliğinin pratik çerçevesi
Verimli bir iş birliği birkaç sade ilkeye dayanır:
- İletişim izlenebilir ve yazılı bir kanaldan yürür; bu hem kapsamı hem takvimi korur.
- Analiz planı veri görülmeden önce yazılır; hangi sonlanımın hangi testle ve hangi varsayım altında sınanacağı baştan bellidir.
- Takvim, her iki tarafın iş yükü gözetilerek birlikte belirlenir.
- Revizyon ve ek analiz istekleri mümkün olduğunca tek seferde iletilir.
Hangi aşamada neyin hazır olması gerektiği de bu çerçevenin parçasıdır. Tasarım aşamasında araştırma sorusu ve sonlanım tanımları; etik kurul öncesinde a priori güç analizi; analiz öncesinde yapısal kalite kontrolünden geçmiş temiz bir veri seti ile yazılı analiz planı; yazım aşamasında ise sonuçların CONSORT, STROBE, TRIPOD gibi kılavuzlara uygun sunumu beklenir.
Türkiye'ye özgü gerçekler
Türkiye'deki akademik koşullar bu çerçeveyi daha da önemli kılar. Kongre son tarihlerine yetişme baskısı, tezden makale üretme zorunluluğu ve terfi takvimleri, sıklıkla çalışmanın istatistiksel tasarımının sona bırakılmasına yol açar. Oysa etik kurul başvurusu zaten a priori güç analizi ister; bu hesabın başvuru aşamasında doğru yapılması hem onay sürecini hızlandırır hem de çalışmanın gücünü güvence altına alır. Tez verisini makaleye dönüştürürken analizin ve raporlamanın hedef derginin beklentilerine göre yeniden ele alınması da, süreç başında planlandığında çok daha az sürtünmeyle ilerler.
Sonuç
Net bir iş bölümünün ve karşılıklı sınırların korunduğu bir çalışma düzeni, başta biraz daha yavaş görünse de uzun vadede daha az revizyonla, daha sağlam ve daha üst dergilerde yayımlanan işler çıkarır. Belirleyici olan, biyoistatistik katkısının sürecin neresine yerleştiğidir.
Çalışmanızın istatistiksel tasarımını, güç analizini ve analiz planını analiz bittikten sonra değil, en başında birlikte ele almak her zaman daha sağlam bir zemin sunar. Model İstatistik olarak biyoistatistik hizmetlerimiz ve çalışma sürecimiz üzerinden bu süreci birlikte değerlendirebiliriz.
Not: Bu yazı hekim–biyoistatistikçi iş birliğini istatistiksel ve süreçsel açıdan ele alır; klinik soru, hastanın yönetimi ve bulguların klinik yorumu her zaman ilgili hekimin alanındadır.
Kullanılan kaynaklar
- Fisher RA. Presidential Address to the First Indian Statistical Congress. Sankhya. 1938;4:14-17.
- Cobo E, Selva-O'Callaghan A, Ribera J-M, Cardellach F, Dominguez R, Vilardell M. Statistical reviewers improve reporting in biomedical articles: a randomized trial. PLoS One. 2007;2(3):e332. PMID 17389922 · DOI
- Chalmers I, Glasziou P. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence. Lancet. 2009;374(9683):86-89. PMID 19525005 · DOI