Bir klinik araştırmada sonucun kalitesini, çoğu zaman seçtiğiniz analiz yönteminden daha fazla belirleyen şey, biyoistatistikçiyi sürece hangi aşamada dâhil ettiğinizdir. İdeal giriş noktası tasarım aşamasıdır; ilk katılım veri toplandıktan sonraya kaldığında kararların çoğu geri alınamaz hâle gelmiştir. Elinizdeki klinik soru ne kadar güçlü olursa olsun, iş birliği yanlış aşamada başladığında ikimizin de hareket alanı daralır.
Bir araştırmanın ulaşabileceği kalite tavanı büyük ölçüde en baştan kurulan iş birliğiyle belirlenir; yani önemli bir kısmı sizin elinizdedir.
Biyoistatistik katkısı tasarımla başlar
Biyoistatistikçinin işi, hazır bir veri setine istenen testi uygulamaktan ibaret değildir. Ronald Fisher 1938'deki konuşmasında istatistikçiyi, önüne konan her malzemeden altın üretmesi beklenen bir simyacıya değil, malzemenin gerçek değerini tartan ve ancak o kadarını çıkaran bir kimyagere benzetir. Bu benzetme bugün de geçerlidir. İstatistiksel yöntem, kötü kurgulanmış bir çalışmayı sonradan kurtaran bir işlem olmaktan çok, çalışmanın değerini en baştan belirleyen bir tasarım unsurudur.
Bu katkı tasarım, varsayım ve modelleme kararlarında somutlaşır. Hangi sonlanımın birincil olacağı, grupların nasıl tanımlanacağı, hangi değişkenin hangi modele gireceği ve hangi varsayımların sınanması gerektiği analizden çok önce, sizinle birlikte konuşularak kararlaştırılır. Bu kararlar sonucun yorumlanabilirliğini belirler.
Biyoistatistikçiyi ne zaman aramalısınız?
İş birliğinde kritik bir karar, biyoistatistikçinin sürece hangi noktada katıldığıdır. Bize çoğu kez çalışma tamamlandıktan, veri toplandıktan sonra ulaşılıyor; oysa belirleyici kararların büyük kısmı o aşamada çoktan verilmiştir. Fisher'ın sık anılan bir sözü bu durumu özetler. Ona göre, bitmiş bir deneyden sonra istatistikçiye danışmak çoğu zaman ondan otopsi yapmasını istemekten farksızdır; olsa olsa çalışmanın neden öldüğünü söyleyebilir (Fisher, 1938).
Tasarım aşamasında verilen kararlar veri toplandıktan sonra geri alınamaz. Araştırma sorusunun sınanabilir biçimde tanımlanması, birincil sonlanımın seçimi ve örneklem büyüklüğünün a priori güç analiziyle belirlenmesi bu aşamaya aittir. Yetersiz güçle kurulmuş bir çalışmada anlamlı fark çıkmaması farkın gerçekten olmadığını göstermez; çalışma o farkı görecek güçte tasarlanmamış olabilir. Bu eksiklik analiz aşamasında telafi edilemez.
İstatistik katkısının ölçülen değeri
İstatistik katkısının makale kalitesine etkisi ölçülmüştür. Cobo ve arkadaşlarının randomize çalışmasında, hakem sürecine istatistik hakemi eklenen makalelerin raporlama kalitesi, eklenmeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı ama ölçek aralığına göre küçük bir düzeyde yükselmiştir (Cobo ve ark., 2007; PMID 17389922; doi:10.1371/journal.pone.0000332). Bu çalışma istatistik katkısını hakem aşamasında sınıyor; aynı katkıyı sürecin başına yerleştirmek ise tasarım kusurlarını da önleme fırsatı veriyor.
Tersi durumun bedeli de bellidir. Chalmers ve Glasziou, sağlık araştırmalarına ayrılan kaynağın yaklaşık %85'inin önlenebilir biçimde israf edildiğini, israfın soru seçiminden tasarıma, yayımlanmaya ve raporlamaya kadar her aşamada ortaya çıktığını tahmin etmiştir (Chalmers ve Glasziou, 2009; PMID 19525005; doi:10.1016/S0140-6736(09)60329-9). Bu kayıpların bir kısmı, erken aşamada verilen metodolojik kararlarla önlenebilir.
Acelenin gizli maliyeti
Klinik takvimin getirdiği aceleyi anlamak güç değil. Kongre son tarihi, terfi dosyası ve akademik takvim gerçek birer baskı. Ancak hızlandırılan adımın bedeli genellikle sonradan ortaya çıkar. Bir analizin aceleye getirilmesi, varsayım sınamalarının atlanması, veriye uygun olmayan bir testin seçilmesi ya da çoklu karşılaştırma düzeltmesinin gözden kaçması anlamına gelebilir. Deneyimimizde bu kusurlar çoğu zaman makale yazıldıktan çok sonra, hakem aşamasında ya da yayın sonrasında fark ediliyor; düzeltilmesi en baştan doğru yapmaktan çok daha pahalıya mal olur.
Burada korunmak istenen bir çalışma temposu değil, çalışmanın kendisidir. Sağlam bir analiz planının ve gerçekçi bir takvimin yayın sürecini yavaşlatması gerekmez; revizyon turlarını azaltarak hızlandırabilir.
"Beş dakikalık" revizyon neden beş dakika değildir
Yayın sürecinde sık yaşanan bir durum, tamamlanmış bir çalışmaya sonradan gelen küçük bir revizyon ya da ek grafik talebidir. Dışarıdan bakıldığında birkaç dakikalık bir iş gibi görünür. Oysa araya başka projeler girdikten sonra bir çalışmaya dönmek, o çalışmanın veri yapısını, değişken tanımlarını, hipotezlerini ve analiz mantığını yeniden kurmayı gerektirir. Yeni bir tablo ya da ek bir analiz çoğu kez bu kurulumun yeniden yapılmasına bağlıdır.
Bu, talebin gereksiz olduğu anlamına gelmez; yalnızca bir maliyeti olduğunu gösterir. Bu maliyeti azaltmak da zor değildir. İstekleri farklı günlere yaymak yerine toplu, yazılı ve ortak bir takvim içinde iletmek, hem işin niteliğini korur hem de dönüş süresini öngörülebilir kılar.
Verimli iş birliğinin pratik çerçevesi
Verimli bir iş birliği birkaç sade ilkeye dayanır:
- İletişim izlenebilir ve yazılı bir kanaldan yürür; bu hem kapsamı hem takvimi korur.
- Analiz planı veri görülmeden önce yazılır; hangi sonlanımın hangi testle ve hangi varsayım altında sınanacağı baştan bellidir.
- Takvim, her iki tarafın iş yükü gözetilerek birlikte belirlenir.
- Revizyon ve ek analiz istekleri mümkün olduğunca tek seferde iletilir.
Hangi aşamada neyin hazır olması gerektiği de bu çerçevenin parçasıdır. Tasarım aşamasında araştırma sorusu ve sonlanım tanımları; etik kurul öncesinde örneklem büyüklüğü gerekçesi (güç analizi); analiz öncesinde yapısal kalite kontrolünden geçmiş temiz bir veri seti ile yazılı analiz planı; yazım aşamasında ise sonuçların CONSORT, STROBE ya da TRIPOD türünden raporlama kılavuzlarına uygun sunumu beklenir.
Tasarımdan sonuçların istatistiksel yorumuna kadar biyoistatistik desteği için biyoistatistik danışmanlığı sayfamıza bakabilirsiniz.
Türkiye'ye özgü gerçekler
Türkiye'deki akademik koşullar bu çerçeveyi daha da önemli kılar. Deneyimimizde kongre son tarihlerine yetişme baskısı, tezden makale üretme zorunluluğu ve terfi takvimleri, sıklıkla çalışmanın istatistiksel tasarımının sona bırakılmasına yol açıyor. Oysa ilaç klinik araştırmalarında protokolün, güç değerlendirmesi dâhil örneklem büyüklüğü gerekçesini içermesi bekleniyor (TİTCK İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzu); diğer çalışmalarda da etik kurul bu gerekçeyi isteyebilir. Örneklem büyüklüğü hesabının başvuru aşamasında doğru yapılması hem onay sürecini kolaylaştırabilir hem de hedeflenen gücün gerçekçi varsayımlarla planlanmasını sağlar. Tez verisini makaleye dönüştürürken analizin ve raporlamanın hedef derginin beklentilerine göre yeniden ele alınması da, süreç başında planlandığında çok daha az sürtünmeyle ilerler.
Sonuç
Deneyimimizde net bir iş bölümünün ve karşılıklı sınırların korunduğu bir çalışma düzeni, başta biraz daha yavaş görünse de uzun vadede daha az revizyonla ilerliyor ve daha sağlam işler çıkarıyor. Belirleyici olan, biyoistatistik katkısının sürecin neresine yerleştiğidir.
Çalışmanızın istatistiksel tasarımını, güç analizini ve analiz planını analiz bittikten sonra değil, en başında birlikte ele almak her zaman daha sağlam bir zemin sunar. Model İstatistik CRO olarak biyoistatistik hizmetlerimiz ve çalışma sürecimiz üzerinden bu süreci birlikte değerlendirebiliriz.
Not: Buradaki çerçeve hekim–biyoistatistikçi iş birliğinin istatistiksel ve süreçsel yönüyle sınırlı; klinik soru, hastanın yönetimi ve bulguların klinik yorumu her zaman ilgili hekimin alanındadır.
Kullanılan kaynaklar
- Fisher RA. Presidential Address to the First Indian Statistical Congress. Sankhyā. 1938;4(1):14-17.
- Cobo E, Selva-O'Callaghan A, Ribera J-M, Cardellach F, Dominguez R, Vilardell M. Statistical reviewers improve reporting in biomedical articles: a randomized trial. PLoS One. 2007;2(3):e332. PMID 17389922 · DOI
- Chalmers I, Glasziou P. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence. Lancet. 2009;374(9683):86-89. PMID 19525005 · DOI
- TİTCK. İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzu (KAD-KLVZ-01, 9. revizyon, 01.02.2024), 9.27.4 (örneklem büyüklüğü ve güç).