Endometrium Kanseri TNM Evreleme Hesaplayıcı

Endometrium kanseri evrelemesi, American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8. baskı TNM sınıflandırması ile International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2009 sistemine dayanır. Bu iki sistem birbiriyle büyük ölçüde uyumludur: her T kategorisi doğrudan bir FIGO evresine karşılık gelir. Rahim kanseri TNM evrelemesi, tümörün myometriyal yayılım derinliğini, servikal stromal invazyonu, bölgesel lenf nodu durumunu ve uzak metastaz varlığını sistematik biçimde değerlendirir.

Endometriyal adenokarsinom, jinekolojik kanserler arasında en sık görüleni olup tanı anında vakaların yaklaşık yüzde yetmişi erken evrede saptanır. Cerrahi evreleme standart yaklaşımdır; total histerektomi, bilateral salpingo-ooforektomi ve lenf nodu değerlendirmesi evrelemenin temel bileşenleri arasındadır.

FIGO 2009 endometrium evrelemesinin temel ekseni myometriyal invazyon derinliğidir. Evre IA (T1a), tümörün myometriumun yarısından daha azını invaze ettiği veya invazyon bulunmadığı durumlara karşılık gelir. Evre IB (T1b) ise miyometriumun yarısı ya da daha fazlasının invaze edildiğini tanımlar. Bu sınır klinik açıdan kritiktir: T1b hastalarda lenf nodu metastazı riski belirgin biçimde yükselir ve adjuvan tedavi kararları bu eşiğe göre şekillenir.

Preoperatif MRI, myometriyal invazyon derinliğini değerlendirmede en güvenilir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte altın standart intraoperatif makroskopik değerlendirme ve frozen section analizidir. Myometriyal invazyonun yanlış değerlendirilmesi lenf nodu örnekleme kararını doğrudan etkiler; bu nedenle deneyimli patolog incelemesi temel gerekliliktir.

Lenf nodu durumu, endometrium kanserinde prognoz ve adjuvan tedavi planlaması açısından belirleyici bir faktördür. AJCC 8. baskı TNM sınıflandırması, lenf nodu tutulumunu anatomik konuma ve metastaz boyutuna göre ikiye ayırır:

Pelvik lenf nodu tutulumu (IIIC1): Pelvik lenf nodlarına metastaz, tümör boyutundan bağımsız olarak hastayı Evre IIIC1'e taşır. N1mi (0,2 mm ile 2 mm arası mikrometastaz) ve N1a (2 mm'yi aşan makrometastaz) bu kategoride değerlendirilir.

Para-aortik lenf nodu tutulumu (IIIC2): Paraaortik lenf nodlarına metastaz, pelvik tutulum olsun ya da olmasın Evre IIIC2 olarak sınıflandırılır. Benzer şekilde N2mi ve N2a alt tipleri uygulanır. Para-aortik tutulum, pelvik tutuluma kıyasla daha geniş radyoterapi alanı gerektirir ve genel prognoz açısından daha olumsuz bir bulgu olarak kabul edilir.

AJCC 8. baskı ile birlikte endometrium kanserinde lenf nodu mikrometastazı (pN1mi/pN2mi) ile makrometastazı (pN1a/pN2a) ayrı kategoriler olarak tanımlanmıştır. Mikrometastaz, 0,2 mm'den büyük ancak 2 mm'yi aşmayan tümör hücre kümelerini ifade eder; izole tümör hücreleri (ITC, ≤0,2 mm) ise N0(i+) olarak kaydedilir ve patolojik lenf nodu pozitifliği anlamına gelmez.

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLN), düşük ve orta riskli endometrium kanserinde pelvik lenf nodu diseksiyonuna alternatif olarak giderek daha yaygın biçimde kullanılmaktadır. SLN protokolü, ultrastaging yöntemiyle mikro ve makrometastazların saptanmasında tam diseksiyona kıyasla benzer doğruluk oranları sunmakta; aynı zamanda cerrahi morbiditeyi anlamlı biçimde azaltmaktadır.

Anatomik evrelemenin ötesinde, TCGA (The Cancer Genome Atlas) tabanlı moleküler sınıflandırma endometrium kanserini dört alt gruba ayırır: POLE ultra-mutasyonlu, mikrosatellit dengesiz/mismatch repair defektli (dMMR/MSI-H), p53 mutasyonlu/anormal ve özgül moleküler profili olmayan (NSMP). Bu sınıflandırma, anatomik evre ile birlikte risk stratifikasyonunu önemli ölçüde geliştirmektedir.

FIGO 2023 güncellemesi, moleküler sınıflandırmayı anatomik evrelemeyle bütünleştiren kapsamlı bir revizyon sunmuştur. Bu sistem, örneğin aynı anatomik evre içinde POLE mutasyonlu hastaları daha iyi prognozlu, p53 mutasyonlu hastaları ise daha kötü prognozlu olarak ayırt etmektedir. Bu hesaplayıcı AJCC 8. baskı / FIGO 2009 anatomik sistemini temel almaktadır; moleküler sınıflandırma tamamlayıcı bir değerlendirme olarak klinisyen takdirine bırakılmıştır.

Evre I (T1a-T1b, N0, M0): Total histerektomi ve bilateral salpingo-ooforektomi temel cerrahi yaklaşımdır. Adjuvan tedavi gereksinimi risk faktörlerine (yaş, grade, histoloji, LVSI) göre bireyselleştirilir. Düşük riskli Evre IA hastalar gözlem altında tutulabilirken, yüksek riskli Evre IB hastalarda vajinal brakiterapi ya da pelvik radyoterapi değerlendirilir.

Evre II (servikal stromal invazyon): Radikal veya modifiye radikal histerektomi tercih edilebilir. Adjuvan kemoradyoterapi sıklıkla önerilir; pelvik radyoterapi ile konkomitan karboplatin-paklitaksel kombinasyonu güncel rehberlerde yer almaktadır.

Evre III (IIIA-IIIC2): Maksimal cerrahi sitoredüksiyon sonrasında sistemik kemoterapi (karboplatin + paklitaksel) standart tedavidir. IIIC2 hastalarda para-aortik alanı kapsayan genişletilmiş saha radyoterapisi değerlendirilebilir. dMMR/MSI-H hastalarda pembrolizumab + lenvatinib kombinasyonu ikinci basamakta onaylı seçenekler arasındadır.

Evre IVB (uzak metastaz): Sistemik kemoterapi birincil tedavidir. Hormonal tedavi (progestinler), özellikle grade 1-2 endometrioid histolojide ve hormon reseptörü pozitif olgularda seçenek olarak değerlendirilebilir. Mismatch repair durumu, POLE mutasyonu ve HER2 ekspresyonu biyomarker bazlı tedavi seçiminde yol göstericidir.