Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) Nasıl Puanlanır?

Bir hekim, tezinin veri toplama aşamasını yeni bitirmiş olsun. Elinde yüzlerce form var; her birinde uyku alışkanlıklarına dair on dokuz soru, katılımcıların kendi elleriyle doldurduğu. Asıl mesele cevapları toplamak değil; sıra her katılımcı için tek bir uyku kalitesi puanı çıkarmaya geldiğinde başlıyor. On dokuz ayrı yanıt, sonunda 0 ile 21 arasında tek bir sayıya nasıl dönüşüyor? Üstelik bu dönüşüm, ilk bakışta sanıldığı gibi "cevapları topla, bitti" kadar düz değil.

Bu hesabın arkasındaki araç, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi. Kısaltması PUKİ; adını oluşturan Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi sözcüklerinin baş harflerinden geliyor. İngilizce literatürdeki karşılığı ise Pittsburgh Sleep Quality Index, yani PSQI. Hangi adla anılırsa anılsın, son bir aydaki uyku kalitesini değerlendiren bir öz-bildirim aracı ve puanlama mantığı birkaç noktada dikkat istiyor; bu noktalar, çoğu zaman gözden kaçtığı için yanlış hesaplanan yerler.

PUKİ nedir ve neyi ölçer?

PUKİ'yi 1989'da Buysse ve arkadaşları geliştirdi; son bir aydaki uyku kalitesini yedi ayrı boyutta değerlendiren öz-bildirim temelli bir ölçek (Buysse ve ark., 1989). Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması 1996'da Ağargün, Kara ve Anlar tarafından yapıldı. Ölçeğin kapsamı, hangi soruların neyi ölçtüğü ve genel tanıtımı için PUKİ hesaplayıcı sayfasına bakılabilir; bu yazının odağı puanlamanın kendisi.

Yedi bileşen ve her birinin puanlanışı

PUKİ puanlaması yedi bileşen üzerinden yürüyor. Her bileşen 0 ile 3 arasında bir değer alıyor: 0 o alanda hiç güçlük olmadığını, 3 ciddi güçlük olduğunu gösteriyor. Bazı bileşenler tek bir soruya, bazıları birkaç sorunun birleşimine dayanıyor; asıl incelik de bu birleştirme ve eşiklendirme adımlarında.

Öznel uyku kalitesi, kişinin kendi uykusunu genel olarak nasıl değerlendirdiği. Çok iyiden çok kötüye uzanan dört seçenek, doğrudan 0–3 puana karşılık geliyor.

Uyku latansı, yani uyku gecikmesi; iki bilginin birleşimi. Birincisi, yatağa uzandıktan sonra uykuya dalmanın kaç dakika sürdüğü; ikincisi, ilk yarım saatte uykuya dalamama sorununun ne sıklıkta yaşandığı. Bu iki alt puan toplanıp tek bir bileşen puanına dönüştürülüyor.

Uyku süresi, gece boyunca fiilen uyunan saat. Yatakta geçirilen zaman değil, gerçekten uykuda geçen zaman.

Alışılmış uyku etkinliği, aslında bir oran: gece uyunan sürenin, yatakta geçirilen süreye bölünmesiyle bulunan yüzde. Bu bileşenin kendine özgü bir hesap inceliği var; biraz sonra ayrıca ele alıyorum.

Uyku bozuklukları, geceyi bölen durumların sıklığını topluyor; gece uyanmalar, tuvalet ihtiyacı, soluk almayla ilgili sıkıntılar, öksürük, ağrı, sıcaklık gibi dokuz ayrı maddenin birleşimi.

Uyku ilacı kullanımı, uyuyabilmek için reçeteli ya da reçetesiz ilaca başvurma sıklığı; tek soruya dayanıyor.

Gündüz işlev bozukluğu, gecenin bedelinin gündüze yansıması; gün içinde uyanık kalma güçlüğü ile işleri yürütürken hissedilen isteksizliğin birleşimi.

Sayısal yanıt isteyen bileşenlerde puan eşikleri şöyle işliyor:

Sıklık soran maddelerde dört seçenek (hiç / haftada birden az / haftada bir-iki kez / haftada üç ve üzeri) yine 0–3'e karşılık geliyor. İki soruyu birleştiren bileşenlerde (uyku latansı, gündüz işlev bozukluğu) iki alt puan önce toplanıyor, sonra 0=0, 1–2=1, 3–4=2, 5–6=3 kuralıyla bileşen puanına çevriliyor. Dokuz maddenin toplandığı uyku bozuklukları bileşeninde ise toplam 0–27 arasında çıkıyor ve 0=0, 1–9=1, 10–18=2, 19–27=3 biçiminde sıkıştırılıyor.

Uyku etkinliği hesabı: gece yarısını geçen saatler

Yedi bileşen arasında en çok hata yapılan yer uyku etkinliği. Formülün kendisi sade: gece uyunan saat, yatakta geçirilen saate bölünüp 100 ile çarpılıyor. Sorun, paydadaki "yatakta geçirilen süre"nin hesaplanmasında.

Yatakta geçen süre, kalkış saatinden yatış saati çıkarılarak bulunuyor. Yatış saati akşam, kalkış saati ise ertesi sabah olduğundan bu çıkarma neredeyse her zaman gece yarısını geçiyor. 23:00'te yatıp 07:00'de kalkan birini düşünelim. "07:00 eksi 23:00" naif biçimde hesaplanırsa eksi on altı saat gibi anlamsız bir sonuç çıkar. Doğrusu, kalkış saatine yirmi dört saat eklenip öyle çıkarmak: 31:00 eksi 23:00, yani 8 saat. Kişi bu sekiz saatin yedi buçuğunu uykuda geçirmişse etkinliği yaklaşık %94 olur ve bu bileşenden 0 puan alır. Aynı kişi sekiz saati yatakta geçirip yalnızca beş saat uyusaydı etkinliği %63'e düşer ve 3 puana yükselirdi.

Eşik sınırındaki davranış da önemli, çünkü etkinlik sürekli bir yüzde ve hangi tarafa düştüğü puanı değiştiriyor. Tam %85, "%85 ve üzeri" kuralı gereği 0 puana karşılık geliyor; %84,9 ise bir üst basamağa, yani 1 puana düşüyor. Yüzde hesabının ondalık basamağı bu yüzden önemsiz değil; sınıra yakın değerlerde yuvarlama biçimi bileşen puanını bir kademe kaydırabiliyor.

Pratikte bu hesap, elektronik tablolarda bir koşullu formülle çözülüyor: yatış saati kalkıştan büyükse araya yirmi dört saat ekleniyor, değilse doğrudan fark alınıyor. Yüzlerce satırlık bir veri setinde bu adımı elle takip etmek hem yorucu hem hataya açık. PUKİ hesaplayıcı saat geçişini ve eşik sınırlarını arka planda işleyip bileşen ve toplam puanı doğrudan veriyor.

Toplam puan ve kesim noktası (0–21, >5)

Yedi bileşen toplandığında ortaya 0 ile 21 arasında bir toplam puan çıkıyor; düşük puan iyi uykuya, yüksek puan bozulmuş uykuya işaret ediyor, yani ölçeğin yönü sezgilere ters. Buysse ve arkadaşları iyi ve kötü uyuyanları ayırmak için 5 kesim noktasını belirledi: 5 ve altı genellikle iyi uyku kalitesi, 5'in üzeri klinik açıdan dikkate değer uyku sorunu olarak değerlendiriliyor. Bu eşik, orijinal çalışmada kötü uyuyanları yakalamada yaklaşık %89,6 duyarlılık ve %86,5 özgüllük gösterdi (Buysse ve ark., 1989).

Puanı yorumlamak: sürekli mi, kategorik mi?

Toplam puanın bundan sonra nasıl ele alınacağı, analiz kurgusunun belki de en kritik kararı ve hangi yolun seçileceği çalışmanın sorusuna bağlı.

Birinci yol, toplam puanı sürekli bir değişken olarak kullanmak. Bu durumda 0–21 aralığındaki ham puan, örneğin bir girişim öncesi ve sonrası karşılaştırılıyor ya da başka değişkenlerle ilişkisi inceleniyor. Uyku kalitesindeki incelikli değişimleri yakalamak için bu yaklaşım daha duyarlı ve dağılıma göre parametrik ya da parametrik olmayan testlere, ilişki sorularında korelasyon ve regresyona kapı açıyor.

İkinci yol, 5 kesim noktasıyla katılımcıları "iyi uyuyan" ve "kötü uyuyan" diye iki gruba ayırmak. Kötü uyku sıklığını bildirmek ya da kötü uykuyu bir risk faktörü olarak modellemek istendiğinde işe yarıyor; oran karşılaştırmaları için ki-kare, çok değişkenli modelleme için lojistik regresyon doğal olarak devreye giriyor. Bilgi kaybı pahasına yorumu sadeleştiriyor, çünkü bir oranı aktarmak çoğu zaman ortalama bir puanı aktarmaktan daha anlaşılır.

Asıl mesele, bu kararın analiz öncesinde verilmesi. İki yaklaşımın da meşru yeri var, ama toplam puanı önce sürekli kullanıp sonuç anlamlı çıkmayınca kategorik kesime geçmek ya da tersi, sonuca göre yöntem seçmek anlamına geliyor ve bulgunun güvenilirliğini zedeliyor. Sürekli mi kategorik mi kullanılacağı, araştırma sorusuna ve önceden tanımlanmış analiz planına göre belirleniyor.

SPSS'te PUKİ puanlaması

PUKİ'nin SPSS'te puanlanması, mantık olarak elle yapılanın aynısı ve birkaç tipik adıma ayrılıyor. Tek soruya dayanan bileşenler (öznel uyku kalitesi, uyku ilacı) doğrudan RECODE ile yeniden kodlanıyor. Uyku süresi de tek soru olduğundan eşiklere göre doğrudan RECODE ediliyor. İki soruyu birleştiren bileşenlerde (uyku latansı, gündüz işlev bozukluğu) önce iki alt puan COMPUTE ile toplanıyor, ardından toplam RECODE ile bileşen puanına çevriliyor. Uyku bozuklukları bileşeninde dokuz madde COMPUTE ile toplanıp yine RECODE ediliyor. En sonda yedi bileşen COMPUTE ile toplanarak toplam puan üretiliyor.

Tek istisna uyku etkinliği. Saat tipindeki yatış ve kalkış verisinden yatakta geçen süreyi hesaplamak SPSS içinde gece yarısı geçişi nedeniyle zahmetli olduğundan, çoğu araştırmacı bu ara değeri bir elektronik tabloda hesaplayıp tek sütun hâlinde SPSS'e aktarmayı tercih ediyor. Yatakta geçen süre bir kez elde edildikten sonra etkinlik oranı COMPUTE ile, bileşen puanı RECODE ile rahatça üretiliyor. Kodlamada dikkat edilecek nokta, eşik sınırlarının (örneğin altmış dakika, yedi saat ya da %85) hangi puana dahil edileceğinin baştan netleştirilmesi; sınır değerlerin iki aralığa birden yazılması, gözden kaçan kodlama hatalarının başında geliyor.

Eksik veri de bu aşamada belirleyici. Uyku bozuklukları bileşenindeki "diğer nedenler" maddesi (5j) çoğu katılımcı tarafından, ilgili bir durum olmadığı için boş bırakılıyor ve puanlamada 0, yani "hiç" olarak ele alınıyor. SPSS'te SUM fonksiyonu eksik değeri zaten yok sayarak topladığından sonuç değişmiyor, ama boş 5j'yi açıkça 0'a kodlamak daha şeffaf bir uygulama. Buna karşılık bir bileşenin tamamı hesaplanamıyorsa — örneğin uyku etkinliği için kalkış saati eksikse — özgün kurala göre o katılımcının toplam puanı eksik sayılıyor; tek bir alt maddenin boşluğu ile bütün bir bileşenin eksikliği farklı biçimde ele alınıyor.

Araştırmalarda PUKİ ve sınırlılıkları

PUKİ klinik araştırmalarda genellikle ikincil bir sonlanım ölçütü olarak yer alıyor; bir tedavinin yaşam kalitesine etkisi, kronik bir hastalığın seyri ya da gebelikte uyku örüntüsü incelenirken neredeyse hazır bir araç gibi devreye giriyor. Kısa sürede doldurulması, ücretsiz erişilebilmesi ve çok sayıda popülasyonda sınanmış olması bu yaygınlığı besliyor.

Gücü kadar sınırları da var. En temel sınır, ölçeğin öz-bildirime dayanması; katılımcı kendi uykusunu hatırlayıp değerlendirdiğinden, skorlar farkında olmadan abartılabiliyor ya da küçümsenebiliyor ve son bir ayı geriye dönük değerlendirmek hatırlama yanlılığına kapı bırakıyor. İkincisi, PUKİ öznel uyku kalitesini ölçüyor, nesnel uyku ölçümünü değil; altın standart kabul edilen polisomnografi ile PUKİ skorları her zaman örtüşmüyor. Nitekim orijinal çalışmada toplam puan, nesnel uyku ölçümleriyle yalnızca zayıf bir ilişki gösterdi. Üçüncüsü, ölçeğin faktör yapısı literatürde halen tartışmalı; Buysse ve arkadaşları PUKİ'yi tek bir toplam puan veren bir araç olarak tasarladı, ancak sonraki çalışmalarda tek, iki ve üç faktörlü modellerin hepsi farklı örneklemlerde savunuldu ve net bir uzlaşı oluşmadı.

Hepsinin üstünde akılda tutulması gereken bir nokta var: PUKİ bir tarama ve araştırma aracı, tanı koymuyor. 5'in üzerinde bir skor bir uyku bozukluğu tanısı değil, yalnızca daha ileri değerlendirmeyi düşündüren bir işaret. Bu ayrımı gözden kaçırmak, ölçeğin amacını aşan yorumlara yol açıyor.

Bir ölçeği doğru puanlamak, hikâyenin yarısı. Diğer yarısı, o puanı çalışmanın tasarımına uygun biçimde çözümlemek: toplam puanın sürekli mi yoksa kategorik mi kullanılacağı, hangi karşılaştırma testinin seçileceği, kayıp verinin nasıl ele alınacağı. PUKİ gibi görünüşte sade bir araç bile, hesabındaki uyku etkinliği inceliği ya da analiz aşamasındaki kategorizasyon kararı doğru kurulmadığında bütün bir bulguyu gölgeleyebiliyor. Uyku kalitesi verisini yayına taşırken bu kararları araştırmacılarla birlikte şekillendiriyor, hem puanlama hem de istatistiksel kurgu için yol gösteriyoruz.