Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) Nasıl Puanlanır?

Tezinin veri toplama aşamasını yeni bitiren bir hekimin elinde yüzlerce form var; her birinde uyku alışkanlıklarına dair on dokuz soru, katılımcıların kendi elleriyle doldurduğu. Asıl mesele cevapları toplamak değil; sıra her katılımcı için tek bir uyku kalitesi puanı çıkarmaya geldiğinde başlıyor. On dokuz ayrı yanıt, sonunda 0 ile 21 arasında tek bir sayıya nasıl dönüşüyor? Üstelik bu dönüşüm, ilk bakışta sanıldığı gibi "cevapları topla, bitti" kadar düz değil.

Bu hesabın arkasındaki araç Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ); İngilizce literatürdeki adı Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Son bir aydaki uyku kalitesini değerlendiren bu öz-bildirim ölçeğinde on dokuz yanıt yedi bileşene dönüşüyor. Her bileşen 0 ile 3 arasında puan alıyor, yedi bileşenin toplamı 0–21 arasındaki genel puanı veriyor ve 5'in üzerindeki toplam kötü uyku kalitesine işaret ediyor. Puanlama mantığı birkaç noktada dikkat gerektiriyor; deneyimimizde hatalar en çok uyku etkinliği hesabında çıkıyor.

PUKİ nedir ve neyi ölçer?

PUKİ'yi 1989'da Buysse ve arkadaşları geliştirdi; son bir aydaki uyku kalitesini yedi ayrı boyutta değerlendiren öz-bildirim temelli bir ölçek (Buysse ve ark., 1989). Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması 1996'da Ağargün, Kara ve Anlar tarafından yapıldı. Ölçeğin kapsamı, hangi soruların neyi ölçtüğü ve genel tanıtımı için PUKİ hesaplayıcı sayfasına bakılabilir; buradaki odak puanlamanın kendisi.

Yedi bileşen ve her birinin puanlanışı

PUKİ puanlaması yedi bileşen üzerinden yürüyor. Her bileşen 0 ile 3 arasında bir değer alıyor; 0 o alanda hiç güçlük olmadığını, 3 ciddi güçlük olduğunu gösteriyor. Bazı bileşenler tek bir soruya, bazıları birkaç sorunun birleşimine dayanıyor; asıl incelik de bu birleştirme ve eşiklendirme adımlarında.

Öznel uyku kalitesi, kişinin kendi uykusunu genel olarak nasıl değerlendirdiği. Çok iyiden çok kötüye uzanan dört seçenek, doğrudan 0–3 puana karşılık geliyor.

Uyku latansı, yani uyku gecikmesi; iki bilginin birleşimi. Birincisi, yatağa uzandıktan sonra uykuya dalmanın kaç dakika sürdüğü; ikincisi, ilk yarım saatte uykuya dalamama sorununun ne sıklıkta yaşandığı. Bu iki alt puan toplanıp tek bir bileşen puanına dönüştürülüyor.

Uyku süresi, gece boyunca fiilen uyunan saat. Yatakta geçirilen zaman değil, gerçekten uykuda geçen zaman.

Alışılmış uyku etkinliği, aslında bir oran, yani gece uyunan sürenin yatakta geçirilen süreye bölünmesiyle bulunan yüzde. Bu bileşenin kendine özgü bir hesap inceliği var; aşağıda ayrıca ele alınıyor.

Uyku bozuklukları, geceyi bölen durumların sıklığını topluyor; bileşen gece uyanmasından tuvalet ihtiyacına, soluk almayla ilgili sıkıntılardan öksürüğe, ağrıya ve sıcaklık hissine uzanan dokuz maddeyi birleştiriyor.

Uyku ilacı kullanımı, uyuyabilmek için reçeteli ya da reçetesiz ilaca başvurma sıklığı; tek soruya dayanıyor.

Gündüz işlev bozukluğu, gecenin bedelinin gündüze yansıması; gün içinde uyanık kalma güçlüğü ile işleri yürütürken hissedilen isteksizliğin birleşimi.

Sayısal yanıt isteyen bileşenlerin puan eşikleri, Pittsburgh puanlama yönergesine göre aşağıdaki tabloda yer alıyor.

Tablo Pittsburgh puanlama yönergesini izliyor ve sınırlarda her aralık alt değerini içeriyor. Özgün 1989 ekinde ise süre için "> 7 saat", etkinlik için "> %85" yazıyor; bu eke göre tam 7 saat 1 puan alıyor, tam 6 ve 5 saat iki aralığa birden giriyor, %85'in kendisi de tanımsız kalıyor. Sıklık soran maddelerde dört seçenek (hiç / haftada birden az / haftada bir-iki kez / haftada üç ve üzeri) yine 0–3'e karşılık geliyor. İki soruyu birleştiren bileşenlerde (uyku latansı, gündüz işlev bozukluğu) iki alt puanın toplamı 0=0, 1–2=1, 3–4=2, 5–6=3 kuralıyla bileşen puanına dönüşüyor. Dokuz maddenin toplandığı uyku bozuklukları bileşeninde toplam 0–27 arasında çıkıyor; bu toplam 0=0, 1–9=1, 10–18=2, 19–27=3 biçiminde 0–3 aralığına iniyor.

Uyku etkinliği hesabı: gece yarısını geçen saatler

Deneyimimizde yedi bileşen arasında en çok hata yapılan yer uyku etkinliği. Formülün kendisi sade; gece uyunan saat, yatakta geçirilen saate bölünüp 100 ile çarpılıyor. Sorun, paydadaki "yatakta geçirilen süre"nin hesaplanmasında.

Yatakta geçen süre, kalkış saatinden yatış saati çıkarılarak bulunuyor. Yatış saati akşam, kalkış saati ise ertesi sabah olduğundan bu çıkarma neredeyse her zaman gece yarısını geçiyor. Örneğin 23:00'te yatıp 07:00'de kalkan bir kişide "07:00 eksi 23:00" naif biçimde hesaplanırsa eksi on altı saat gibi anlamsız bir sonuç çıkar. Doğrusu, kalkış saatine yirmi dört saat eklenip öyle çıkarmak: 31:00 eksi 23:00, yani 8 saat. Kişi bu sekiz saatin yedi buçuğunu uykuda geçirmişse etkinliği yaklaşık %94 olur ve bu bileşenden 0 puan alır. Aynı kişi sekiz saati yatakta geçirip yalnızca beş saat uyusaydı etkinliği %63'e düşerdi ve bileşen 3 puan alırdı.

Eşik sınırındaki davranış da önemli, çünkü etkinlik sürekli bir yüzde ve hangi tarafa düştüğü puanı değiştiriyor. Tam %85, "%85 ve üzeri" kuralı gereği 0 puana karşılık geliyor; %84,9 ise bir üst basamağa, yani 1 puana düşüyor. Yüzde hesabının ondalık basamağı bu yüzden önemsiz değil; sınıra yakın değerlerde yuvarlama biçimi bileşen puanını bir kademe kaydırabiliyor.

Pratikte bu hesabı elektronik tablolarda bir koşullu formül çözüyor; yatış saati kalkıştan büyükse formül araya yirmi dört saat ekliyor, değilse doğrudan farkı alıyor. Yüzlerce satırlık bir veri setinde bu adımı elle takip etmek hem yorucu hem hataya açık. PUKİ hesaplayıcı saat geçişini ve eşik sınırlarını arka planda işleyip bileşen ve toplam puanı doğrudan veriyor.

Toplam puan ve kesim noktası (0–21, >5)

Yedi bileşen toplandığında ortaya 0 ile 21 arasında bir toplam puan çıkıyor; düşük puan iyi uykuya, yüksek puan bozulmuş uykuya işaret ediyor, yani ölçeğin yönü sezgilere ters. Buysse ve arkadaşları iyi ve kötü uyuyanları ayırmak için 5 kesim noktasını aynı örneklemde sonradan belirledi; 5 ve altı genellikle iyi uyku kalitesi, 5'in üzeri klinik açıdan dikkate değer uyku sorunu olarak değerlendiriliyor. Bu eşik, orijinal çalışmada kötü uyuyanları yakalamada yaklaşık %89,6 duyarlılık ve %86,5 özgüllük gösterdi (Buysse ve ark., 1989).

Puanı yorumlamak: sürekli mi, kategorik mi?

Toplam puanın bundan sonra nasıl ele alınacağı, analiz kurgusunun belki de en kritik kararı ve hangi yolun seçileceği çalışmanın sorusuna bağlı.

Birinci yol, toplam puanı sürekli bir değişken olarak kullanmak. Bu durumda 0–21 aralığındaki ham puan, örneğin bir girişim öncesi ve sonrası karşılaştırılıyor ya da başka değişkenlerle ilişkisi inceleniyor. Uyku kalitesindeki incelikli değişimleri yakalamakta bu yaklaşım daha duyarlı; dağılıma göre parametrik ya da parametrik olmayan testlere, ilişki sorularında korelasyon ve regresyona da kapı açıyor.

İkinci yol, 5 kesim noktasıyla katılımcıları "iyi uyuyan" ve "kötü uyuyan" diye iki gruba ayırmak. Kötü uyku sıklığını bildirmek ya da kötü uykuyu bir risk faktörü olarak modellemek istendiğinde işe yarıyor; oran karşılaştırmaları için ki-kare, çok değişkenli modelleme için lojistik regresyon doğal olarak devreye giriyor. Bilgi kaybı pahasına yorumu sadeleştiriyor, çünkü bir oranı aktarmak çoğu zaman ortalama bir puanı aktarmaktan daha anlaşılır.

Asıl mesele, bu kararın analiz öncesinde verilmesi. İki yaklaşımın da meşru yeri var, ama toplam puanı önce sürekli kullanıp sonuç anlamlı çıkmayınca kategorik kesime geçmek ya da tersi, sonuca göre yöntem seçmek anlamına geliyor ve bulgunun güvenilirliğini zedeliyor. Sürekli mi kategorik mi kullanılacağı, araştırma sorusuna ve önceden tanımlanmış analiz planına göre belirleniyor.

SPSS'te PUKİ puanlaması

PUKİ'nin SPSS'te puanlanması mantık olarak elle puanlamanın aynısı; süreç birkaç tipik adımdan oluşuyor. Tek soruya dayanan bileşenler (öznel uyku kalitesi, uyku ilacı) RECODE komutuyla doğrudan yeniden kodlanıyor; uyku süresi de tek soru olduğundan eşiklere göre aynı komutla kodlanıyor. İki soruyu birleştiren bileşenlerde (uyku latansı, gündüz işlev bozukluğu) gerekiyorsa her soruyu önce 0–3 alt puanına çevirmek (latansta dakika cinsinden 2. soruyu RECODE ile), sonra iki alt puanı COMPUTE ile toplayıp toplamı RECODE ile bileşen puanına dönüştürmek gerekiyor. Dokuz maddeli uyku bozuklukları bileşeni de aynı yoldan geçiyor. Son adımda COMPUTE yedi bileşeni toplayarak toplam puanı üretiyor.

Uyku etkinliğini SPSS'te hesaplamak da mümkün, ama saat tipindeki yatış ve kalkış verisinden yatakta geçen süreyi hesaplamak SPSS içinde gece yarısı geçişi nedeniyle zahmetli olduğundan, bu ara değeri bir elektronik tabloda hesaplayıp tek sütun hâlinde SPSS'e aktarmak pratik bir yol. Yatakta geçen süre bir kez elde edildikten sonra etkinlik oranı COMPUTE ile, bileşen puanı RECODE ile rahatça üretiliyor. Kodlamada dikkat edilecek nokta, eşik sınırlarının (örneğin altmış dakika, yedi saat ya da %85) hangi puana dâhil edileceğinin baştan netleştirilmesi; sınır değerlerin iki aralığa birden yazılması, deneyimimizde sık gözden kaçan bir kodlama hatası.

Eksik veri de bu aşamada belirleyici. Uyku bozuklukları bileşenindeki "diğer nedenler" maddesi (5j), ilgili bir durum olmadığında boş bırakılabiliyor; Pittsburgh puanlama yönergesine göre (2005 güncellemesi) boş 5j puanlamada 0, yani "hiç" sayılıyor. İstisna yalnız 5j için geçerli. 1–9. sorulardaki başka bir madde (örneğin 5b) ya da bir bileşeni hesaplamak için gereken bir madde (örneğin uyku etkinliği için kalkış saati) eksikse o katılımcının toplam puanı eksik kalıyor. SPSS'te SUM fonksiyonu eksik değerleri sessizce yok saydığından, boş 5j'yi önce 0'a kodlayıp dokuz maddeyi SUM.9 ile toplamak gerekiyor; aynı nedenle iki maddeli bileşenlerde SUM.2, toplamda SUM.7 kullanmak eksik yanıtı görünür tutuyor.

Araştırmalarda PUKİ ve sınırlılıkları

PUKİ klinik araştırmalarda sık kullanılan bir sonlanım ölçütü; bir tedavinin yaşam kalitesine etkisi, kronik bir hastalığın seyri ya da gebelikte uyku örüntüsü incelenirken neredeyse hazır bir araç gibi devreye giriyor. Kısa sürede doldurulması, ticari olmayan araştırmalarda ücretsiz kullanılabilmesi (endüstri destekli çalışmalarda Pittsburgh Üniversitesinden izin ya da lisans gerekebiliyor) ve çok sayıda popülasyonda sınanmış olması bu yaygınlığı besliyor.

Gücü kadar sınırları da var. En temel sınır, ölçeğin öz-bildirime dayanması; katılımcı kendi uykusunu hatırlayıp değerlendirdiğinden, skorlar farkında olmadan abartılabiliyor ya da küçümsenebiliyor ve son bir ayı geriye dönük değerlendirmek hatırlama yanlılığına kapı bırakıyor. İkincisi, PUKİ öznel uyku kalitesini ölçüyor, nesnel uyku ölçümünü değil; altın standart kabul edilen polisomnografi ile PUKİ skorları her zaman örtüşmüyor. Nitekim orijinal çalışmada toplam puan, nesnel uyku ölçümleriyle yalnızca zayıf bir ilişki gösterdi. Üçüncüsü, ölçeğin faktör yapısı literatürde hâlen tartışmalı; Buysse ve arkadaşları PUKİ'yi tek bir toplam puan veren bir araç olarak tasarladı, ancak sonraki faktör analizlerinde tek faktörlü model genellikle kötü uyum verdi; iki ve üç faktörlü modeller daha uygun bulundu, ama örneklemler arasında tutarlı tek bir yapı çıkmadı.

PUKİ tanı koymuyor; bir tarama ve araştırma aracı. 5'in üzerinde bir skor bir uyku bozukluğu tanısı değil, yalnızca daha ileri değerlendirmeyi düşündüren bir işaret. Bu ayrımı gözden kaçırmak, ölçeğin amacını aşan yorumlara yol açıyor.

Bir ölçeği doğru puanlamak işin yalnız bir bölümü. O puanı çalışmanın tasarımına uygun biçimde çözümlemek, yani toplam puanın sürekli mi yoksa kategorik mi kullanılacağına, hangi karşılaştırma testinin seçileceğine ve kayıp verinin nasıl ele alınacağına karar vermek de en az onun kadar önemli. PUKİ gibi görünüşte sade bir araç bile, hesabındaki uyku etkinliği inceliği ya da analiz aşamasındaki kategorizasyon kararı doğru kurulmadığında bütün bir bulguyu gölgeleyebiliyor. Uyku kalitesi verisini yayına taşırken bu kararları araştırmacılarla birlikte şekillendiriyoruz; puanlama ve istatistiksel kurgu desteğinin kapsamını psikometrik ölçek puanlama sayfamızda anlattık.