"MELD kaç olursa nakil olur?" sorusu tek bir soru gibi görünür, ama içinde iki ayrı karar saklıdır. Biri hastanın ne zaman nakil adayı sayılacağıdır; diğeri çıkan bir organın kime gideceğidir. Bu ikisi karıştırıldığında, hekimin hastasına verdiği bilgi de yanlış yöne kayar. Birinci soruya 2026 AASLD/AST kılavuzu, dekompansasyon yokken MELD 15'i nakil merkezine yönlendirme için makul eşik sayarak cevap veriyor; dekompansasyon varsa skor ne olursa olsun yönlendirme öneriyor. İkinci soruyu ise her ülkenin kendi organ dağıtım kuralları cevaplıyor.
Kaç olursa nakil? Sağkalım avantajı eşiği
Naklin asıl gerekçesi, hastanın nakille kazanacağı sağkalımın, ameliyatın ve immünsüpresyonun getirdiği riski aşmasıdır. 2013 tarihli AASLD/AST kılavuzu, MELD 15'in altında kadavradan naklin riskinin çoğu durumda faydasını aştığını belirtiyordu [2]. 2026 AASLD/AST kılavuzu ise bekleme listesindeki hastalarda sağkalım avantajının MELD 12'nin üzerinde de görülebildiğini bildiriyor; dekompansasyon yoksa MELD 15'i yönlendirme için makul eşik sayıyor, dekompansasyon varsa skor ne olursa olsun yönlendirme öneriyor [5]. Bu yüzden nakil için yönlendirme ve listeleme değerlendirmesi çoğunlukla bu düzeyler çevresinde gündeme gelir. MELD 15, dekompansasyon yokken yönlendirme için kullanılan bir eşiktir; hastanın sıradaki yerini belirleyen bir öncelik puanı değildir.
Bu eşiğin dayandığı skorun nasıl hesaplandığını, sürümler arası farkları ve puan aralıklarının ne anlama geldiğini MELD skoru hesaplama ve klinik yorum rehberimizde ayrıntılı ele aldık.
Listeleme ile allokasyon farkı
Listeleme, hastanın bekleme listesine alınıp alınmayacağı kararıdır: aday mı, değil mi? Allokasyon ise eldeki organın hangi adaya tahsis edileceğidir. Bir hasta listeye alınmış olabilir, ama çıkan organ ona değil, o anki kurallara göre daha öncelikli bir adaya gidebilir. Eşik tartışması listelemeye, sıralama tartışması allokasyona aittir; iki sistem aynı skoru kullansa bile aynı kararı vermez.
ABD'de MELD-sıralama sistemi nasıl işler
ABD'de erişkin karaciğer tahsisi MELD skoruna dayanır [1,3]. Akut karaciğer yetmezliği gibi durumlar (erişkinde Status 1A) en üstte yer alır. Diğer adaylarda MELD eşikleri (37, 33, 29, 15), vericinin hastanesine uzaklık halkaları (150, 250 ve 500 deniz mili, ardından ulusal) ve kan grubuyla birleştirilir; her sınıf içinde daha yüksek MELD'li aday öne geçer [3]. Bu yüzden yakın halkadaki daha düşük MELD'li bir aday, uzak halkadaki daha yüksek MELD'li adaydan önce teklif alabilir. Eşitlikte kan grubu, yaş, puanın türü (hesaplanan ya da istisna puanı) ve bekleme süresi ayırıcı olur. Skorun kendisi formül sınırlarıyla (6–40, kırpma kuralları) hesaplanır [3].
Türkiye'de sistem: çerçeve ve ABD'den farkı
Türkiye'de organ nakli, 9 Aralık 2022 tarihli Organ Nakli Hizmetleri Yönetmeliği kapsamında düzenlenir. Bekleyen hasta kayıtları ve dağıtım, Sağlık Bakanlığı Ulusal Koordinasyon Merkezi ve Bakanlığın yazılım sistemi üzerinden, Bakanlığın belirlediği dağıtım esaslarına göre (karaciğer nakli bilimsel danışma komisyonunun görüşüyle) işler [4].
Mekanik fark burada belirginleşir. Bakanlığın koordinasyon yönergesine göre acil karaciğer talepleri (fulminan/subfulminan hepatit, akut dekompanse Wilson hastalığı veya erken dönem retransplantasyon) tanımlı klinik kriterlerle öne geçer; ülkede çıkan ilk karaciğer grefti acil kayıtlı hastaya teklif edilir [7]. Acil dışı dağıtımda verici, nakil merkezi olan bir hastanedeyse greft önce o merkezin hastasına gider, orada kullanılamazsa bölgedeki diğer merkezlere geçer; verici, nakil merkezi olmayan bir hastanedeyse doğrudan bölgesel sıra işler. Bölgede kullanılamayan greft ulusal sıraya gider. Yani bu yönergeye göre Türkiye'de kadavra karaciğer, ABD'deki gibi hastaların MELD skoruna dayalı sıralamayla değil, acil kriterleri ve merkez/bölge/ulusal sıra düzeniyle dağıtılır [7].
| ABD | Türkiye | |
|---|---|---|
| Acil dışı dağıtım ekseni | MELD eşikleri, uzaklık halkaları ve kan grubu; sınıf içinde en yüksek MELD | Merkez → bölge → ulusal greft alım sırası |
| Aciliyet | Status 1A (akut yetmezlik) en üstte | Fulminan/subfulminan hepatit, akut dekompanse Wilson, erken retransplantasyon (klinik kriter) |
| MELD'in rolü | Doğrudan dağıtım önceliği | Klinik şiddet/endikasyon değerlendirmesi |
MELD, Türkiye'de hastalık şiddetini değerlendirmede ve nakil endikasyonunu koymada klinik olarak kullanılır; ancak Bakanlığın yayımlı koordinasyon yönergesindeki dağıtım kurallarında geçmez [7]. Yukarıdaki dağıtım ayrıntıları bu yönergeye dayanıyor; Yönetmelik ise dağıtım esaslarını Bakanlığın Ulusal Organ Nakli ve Bağışı Koordinasyon Sistemi Uygulama Rehberi'ne bırakıyor [4]. Güncel kuralı nakil merkezinin bağlı olduğu düzenlemeden teyit etmek gerekiyor.
HCC (karaciğer kanseri) ve istisna puanı
Hepatoselüler karsinomda bir çelişki vardır. Tümör ilerlerken hastanın içsel karaciğer fonksiyonu görece korunmuş olabilir. Bu durumda laboratuvar MELD'i düşük çıkar ve hasta, sırf sayısal skoru düşük diye, tümörü sınırı aşana kadar geride kalabilir. İstisna puanı mantığı bu boşluğu kapatmak için vardır.
Kabul gören çerçeve Milan kriterleridir (tek lezyon ≤5 cm ya da en fazla üç lezyon ve her biri ≤3 cm; ekstrahepatik yayılım ya da makrovasküler invazyon olmaması) [3,6]. ABD'de OPTN'nin standart istisnası ise T2 evresine (tek lezyon 2–5 cm ya da 2–3 lezyon, her biri 1–3 cm), ekstrahepatik yayılım ve makrovasküler tutulum olmamasına ve AFP'nin 1000 ng/mL'yi aşmamasına bağlı [3]. Bu koşulları karşılayan hastalara, laboratuvar MELD'i yerine tümör nedeniyle taşıdıkları riski yansıtan bir istisna puanı tanınır. OPTN'de istisna onaylansa da ilk altı ay adayın hesaplanan (laboratuvar) MELD'i geçerli kalır. Sonrasında puan MMaT'nin 3 puan altı olur ve istisna her 90 günde bir yenilenir [3]. MMaT, OPTN'nin tanımladığı coğrafi alanda son bir yılda nakil olan 12 yaş ve üzerindeki alıcıların nakil anındaki medyan MELD'idir; OPTN bu değeri yılda iki kez yeniden hesaplar [3].
İstisna puanının sayısal düzeyi
İstisna puanının sayısal düzeyi ve hesaplama kuralı zaman içinde değiştiği için anlatımı ana çizgileriyle sınırlı tutuyoruz. İstisna puanı ABD'deki OPTN uygulamasına ait; güncel düzey ve kural OPTN politikasından teyit edilmeli.
MELD tek başına nakil kararı verdirmez
MELD, hastanın aciliyetini sıralayan bir risk göstergesidir; nakil kararının tamamı değildir. Komorbiditeler, genel performans durumu, cerrahi uygunluk ve psikososyal değerlendirme, çoğu zaman skordan bağımsız biçimde belirleyici olur [2]. Karar, multidisipliner nakil konseyinin bütüncül değerlendirmesiyle olgunlaşır.
Kaynaklar
- Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003;124(1):91-96. PMID 12512033
- Martin P, DiMartini A, Feng S, et al. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation. Hepatology. 2014;59(3):1144-1165. PMID 24716201
- OPTN/HRSA. MELD ve PELD hesaplama kılavuzu ve karaciğer tahsis politikası. optn.transplant.hrsa.gov
- Organ Nakli Hizmetleri Yönetmeliği. Resmî Gazete, 9 Aralık 2022 (son değişiklik 26 Eylül 2025). mevzuat.gov.tr
- Dove L, et al. AASLD AST Practice Guideline on adult liver transplantation: Candidate evaluation. Hepatology. 2026;83(6):1609-1645. PMID 41405234
- Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996;334(11):693-699. PMID 8594428
- Sağlık Bakanlığı. Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi (2008), madde 7.
Bu içerik klinik karar desteği amacıyla hazırlanmıştır ve hekimin kendi değerlendirmesinin yerini tutmaz. Listeleme, allokasyon ve nakil kararları, hastanın bütüncül değerlendirmesi ve yürürlükteki resmî düzenlemeler doğrultusunda ilgili hekim ve nakil konseyi tarafından verilir.
Karaciğer nakli kohortunuzda MELD temelli bir sağkalım ya da sonlanım analizi planlıyorsanız, tasarım ve istatistik aşamalarında başvuru formumuz üzerinden birlikte yol alabiliriz.