Operatif risk tahmini, elektif kalp cerrahisinde preoperatif değerlendirmenin bir parçası olarak literatürde tanımlanır; aydınlatılmış onamı biçimlendirmek, bakımı planlamak ve optimize edilebilecek hastayı işaret etmek için kullanılır (Nashef ve ark., 2012; PMID 22378855). EuroSCORE II bu amaçla en sık başvurulan modellerden biridir. Bu yazı modeli bir biyoistatistik perspektifinden ele alıyor: sayının nasıl üretildiği, ne anlama geldiği ve ne kadar güvenilir olduğu açısından. Cerrahi endikasyon ve tekniğin yorumu doğal olarak cerrahi ekibin alanıdır.
EuroSCORE II neyi tahmin eder?
EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II), 2012'de Nashef ve arkadaşları tarafından, 43 ülkedeki 154 merkezden 22.381 ardışık hastanın 12 haftalık (Mayıs–Temmuz 2010) prospektif verisiyle yayımlandı (PMID 22378855). Modelin birincil sonlanımı, hastanın ameliyat olduğu hastanedeki (hastane içi) mortalitedir — yaygın bir yanlış kanının aksine 30 günlük mortalite değil; makalede 30 ve 90 gün yalnızca ikincil sonlanımlar olarak bildirilir. İstatistiksel olarak bu ayrım belirleyicidir, çünkü modelin verdiği yüzde "ilk 30 gün" penceresine değil, indeks yatışa aittir.
Çıktı, 0 ile 100 arasında sürekli bir olasılıktır — kategorik bir etiket değil. Validasyon altkümesinde (n=5553) gözlenen mortalite %4,18, modelin öngördüğü %3,95 olarak bildirildi; modelin ayrım gücü için ROC eğrisi altındaki alan (AUC) 0,8095 idi (%95 GA 0,7820–0,8360) (PMID 22378855). Bu iki sayı farklı şeyleri ölçer: gözlenen ile öngörülenin örtüşmesi kalibrasyona, 0,81'lik AUC ise ayrıma karşılık gelir. İstatistiksel olarak bu ikisi ayrı ölçütlerdir ve yazının ilerleyen bölümünde buna dönüyoruz.
Lojistik model nasıl çalışır?
EuroSCORE II bir lojistik regresyon modelidir; selefi 1995 EuroSCORE'un additive (puan toplama) mantığından ayrılır. Hesaplama iki adımdır:
Önce her risk faktörü kendi regresyon katsayısıyla (β) doğrusal öngörücü y'ye katkı verir; ardından tüm y, lojistik dönüşümle tek seferde bir olasılığa çevrilir. Bu yapıdan iki sonuç çıkar: katkılar y ölçeğinde toplanır (yüzde ölçeğinde değil), ve aynı risk faktörü düşük riskli bir hastada mutlak yüzdeyi az, yüksek riskli bir hastada çok oynatır. Additive modelden lojistik modele geçişte neyin değiştiğini ayrı bir yazıda ele alıyoruz EuroSCORE I'den EuroSCORE II'ye.
Modeldeki 18 değişken
EuroSCORE II'nin değişkenleri üç grupta toplanır. Hastaya ait faktörler: yaş (60'tan sonra her yıl doğrusal katkı verir), kadın cinsiyet, insüline bağımlı diyabet, kronik akciğer hastalığı, ekstrakardiyak arteriopati, hareketi ciddi biçimde kısıtlayan nörolojik/kas-iskelet bozukluğu, kritik preoperatif durum ve böbrek fonksiyonu (kreatinin klirensi üzerinden). Kardiyak faktörler: NYHA sınıfı, CCS sınıf 4 anjina, sol ventrikül fonksiyonu (iyi ≥%51, orta %31–50, kötü %21–30, çok kötü ≤%20), son 90 gün içindeki miyokart enfarktüsü ve pulmoner arter sistolik basıncı. Operasyona ait faktörler: aciliyet (elektif, urgent, emergency, salvage), girişimin ağırlığı (izole CABG, tek non-CABG prosedür, iki prosedür, üç ve üzeri) ve torasik aort cerrahisi.
Modelin bu kategorileri nasıl tanımladığı, doğru girdi için belirleyicidir; tanımlar modelin kendi makalesinde verilir. Örneğin model "salvage"ı anestezi indüksiyonundan önce kardiyopulmoner resüsitasyon gerektiren hasta, "kritik preoperatif durum"u ise ventriküler aritmi/iptal edilmiş ani ölüm, preoperatif kardiyak masaj, anestezi odası öncesi ventilasyon, inotrop veya mekanik destek (IABP/VAD) ya da oligürik akut böbrek yetmezliği gibi durumlar olarak tanımlar (PMID 22378855). Hesaplayıcımız her alan için bu tanımları ipucu olarak gösterir EuroSCORE II hesaplayıcısı.
Böbrek fonksiyonu modele nasıl giriyor?
EuroSCORE II böbrek fonksiyonunu ham kreatininle değil, Cockcroft-Gault ile hesaplanan kreatinin klirensi (CC) üzerinden alır ve dört kademeye ayırır: normal (>85 mL/dk), orta (>50–85), ağır (≤50) ve diyaliz (CC'den bağımsız ayrı bir durum). Nashef ve arkadaşlarının işaret ettiği bir nokta, istatistiksel açıdan dikkate değerdir: CC formülü yaşı içerdiğinden, çok yaşlı bir hastada yaş tek başına girildiğinde tahmin yanıltıcı biçimde düşük görünebilir; kreatinin değeri girildiğinde hesaplanan klirens düşeceği için tahmin belirgin biçimde yükselir (PMID 22378855). Bu yaş–böbrek etkileşimini ve sonuçlarını ayrı bir yazıda ayrıntılandırıyoruz Cockcroft-Gault ve böbrek fonksiyonu.
Sonucu istatistiksel olarak nasıl okumalı?
Birincil çıktı sürekli yüzdedir. "Düşük/orta/yüksek risk" bantları klinik bir konvansiyondur; Nashef 2012 resmî bir eşik tanımlamaz, dolayısıyla bu bantlar yorumu kolaylaştıran kabuller olarak okunabilir, modelin resmî sınırları olarak değil.
İstatistiksel olarak iki kavram birbirinden ayrılır. Ayrım (diskriminasyon), modelin ölecek ve sağ kalacak hastaları sıralayabilme gücüdür ve AUC ile ölçülür; EuroSCORE II için bu güç yüksektir (~0,81). Kalibrasyon ise öngörülen yüzdenin gerçek gözlenen oranla örtüşmesidir. Bir model güçlü ayrıma sahip olup yine de kötü kalibre olabilir; bu nedenle yüksek bir AUC, modeli tek başına "doğrulanmış" yapmaz ve belirli bir popülasyonda kalibre olduğunu da göstermez — kalibrasyon ayrıca ölçülür.
Modelin orijinal makalesinde kalibrasyon, kurumun kendi risk-düzeltilmiş mortalite oranıyla (RAMR = gözlenen/öngörülen, yani O:E) değerlendirilir; makale, bir birimin kendi RAMR'ını kullanarak modeli kendi kurumuna uyarlayabileceğini belirtir (PMID 22378855). İstatistiksel olarak verilen yüzde bir olasılıktır: "%4", benzer hastalardan oluşan bir popülasyonun tahmini ölüm oranıdır; bireyin sonucunu kestiren bir kesinlik değil.
Modelin kullanım bağlamı
Modelin makalesinde belirtilen kullanım amaçları aydınlatılmış onam, postoperatif bakımın planlanması ve preoperatif optimizasyondan fayda görebilecek hastaların belirlenmesidir (PMID 22378855). Giderek görünür hale gelen bir başka kullanım, tedavi modunun seçiminde Kalp Ekibi'ne (Heart Team) sayısal girdi sağlamaktır.
Güncel kapak kılavuzu olan 2021 ESC/EACTS Kalp Kapak Hastalığı Kılavuzu, EuroSCORE II ve STS-PROM'u cerrahi riski ayırmada kullanır ve her ikisinin de hastaların çoğunda iyi kalibre olduğunu, ancak yüksek riskli hastalarda daha az doğru olabileceğini bildirir (Vahanian ve ark., 2022; doi:10.1093/eurheartj/ehab395). Kılavuz, tedavi seçimini katı bir skor eşiğinden çok yaş ve Kalp Ekibi'nin bütüncül değerlendirmesine — klinik, anatomik ve prosedürel faktörler ile kırılganlık dahil — dayandırır. Kılavuzun atıfta bulunulan çerçevesinde, 75 yaş altı ve EuroSCORE II/STS <%4 olan hastada cerrahi (SAVR), 75 yaş ve üzeri ya da yüksek cerrahi riskli (>%8) hastada TAVI öne çıkar; ancak kılavuzun da vurguladığı gibi bu, skorun verdiği bir karar değil, ekibin verdiği bir karardır ve bu eşiklerin klinik yorumu cerrahi ekibin alanıdır.
Bu çerçevenin tarihsel arka planı kısaca şöyle özetlenebilir: TAVI başlangıçta yalnızca inoperabl ve yüksek riskli hastalar için bildirilen bir seçenekti; orta riskli (PARTNER 2, SURTAVI) ve ardından düşük riskli (PARTNER 3 ve Evolut Düşük Risk çalışmaları, 2019) popülasyonlarda biriken kanıtla endikasyon genişledi ve 2021 kılavuzu seçim ölçütünü saf risk skorundan yaş ve Kalp Ekibi değerlendirmesine taşıdı. Kılavuz ayrıca skorların izole triküspid cerrahisi için valide edilmediğini de not eder (doi:10.1093/eurheartj/ehab395).
Sınırlılıklar
İstatistiksel açıdan EuroSCORE II'nin ayrımı güçlü olsa da kalibrasyonu evrensel değildir; çağdaş ve farklı hasta gruplarında öngörü kimi zaman fazla, kimi zaman az tahmin yönünde sapabilir (Iacobescu ve ark., 2026; doi:10.3390/medicina62030606). Bu gözlem, kılavuzun "yüksek riskli hastada daha az doğru" notuyla da uyumludur. Aktif endokardit, torasik aort cerrahisi, ileri yaş/kırılganlık ve redo cerrahi gibi altgruplar, literatürde bu sapmanın daha belirgin olduğu örnekler olarak bildirilir; bu grupları ve istatistiksel nedenlerini ayrı bir yazıda kanıtla ele alıyoruz EuroSCORE II hangi hastalarda yanılır?. Modelin 2010 verisinden türediği ve o tarihten bu yana cerrahi sonuçların iyileştiği de tabloya dahildir; nitekim eski additive ve logistic modeller güncel veride mortaliteyi belirgin biçimde fazla tahmin ediyordu ve EuroSCORE II tam da bu nedenle yeniden kalibre edildi (PMID 22378855).
EuroSCORE II ile STS-PROM (ve daha sade ACEF) arasındaki seçimi ve hangi çalışmanın hangi performansı bildirdiğini ayrı bir karşılaştırmada inceliyoruz STS-PROM, EuroSCORE II ve ACEF karşılaştırması.
Hesaplayıcıyı kullanma
Modelin tüm hesaplama dökümünü — hesaplanan kreatinin klirensi, hangi değişkenin ne kadar katkı verdiği, toplam y ve son yüzde — şeffaf biçimde gösteren bir EuroSCORE II hesaplayıcısı hazırladık; Nashef 2012 modelini uygular ve sonucu PDF olarak dışa aktarır EuroSCORE II hesaplayıcısı. Skorun çıktısını yerel kalibrasyonla birlikte değerlendirmek isteyen merkezler için biyoistatistik desteğimiz, dış validasyon ve kalibrasyon analizini kapsar biyoistatistik hizmetlerimiz.
Not: EuroSCORE II bir risk tahminidir; klinik karar desteğidir, tanı veya tedavi kararının yerine geçmez.
Kullanılan kaynaklar
- Nashef SAM, Roques F, Sharples LD, ve ark. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(4):734-44; discussion 744-5. PMID 22378855 · DOI
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, ve ark. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. DOI
- Iacobescu RA, Lunguleac T, Antoniu S, ve ark. Risk Stratification for Postoperative Mortality in Cardiac Surgery: "Quo Vadis"? Medicina (Kaunas). 2026;62(3):606. PMID 41901686 · DOI