Bir hekimin, asit ve hafif konfüzyonla izlenen sirotik bir hastasının elektif fıtık ameliyatına alınıp alınamayacağına karar vermesi gerekiyor. Karaciğer fonksiyon testleri tek başına bu soruyu yanıtlamaz; bir transaminaz değeri hastanın cerrahi stresi kaldırıp kaldıramayacağını söylemez. Yarım asırdır bu tür kararların arkasında, beş basit değişkeni tek bir sayıya indiren Child-Pugh skoru duruyor.
Skor, kronik karaciğer hastalığının şiddetini sayısallaştırır ve hastayı üç fonksiyonel sınıftan birine yerleştirir. Kökeni 1964'e, Child ve Turcotte'un portosistemik şant cerrahisine alınan sirotik hastaları operatif riske göre A, B ve C gruplarına ayırdığı çalışmaya uzanır [2]. Orijinal sınıflamada beş ölçütten biri hastanın beslenme durumuydu; bu ölçüt klinik gözleme dayanıyordu ve gözlemciden gözlemciye değişiyordu.
Bugün kullanılan biçim, Pugh ve arkadaşlarının 1973'teki modifikasyonudur [1]. Pugh, öznel "beslenme durumu" ölçütünü çıkarıp yerine protrombin zamanını koydu ve her parametreye 1 ile 3 arasında puan veren standart şemayı tanımladı. Bu çalışma, özofagus varis kanaması nedeniyle özofagus transeksiyonu yapılan hastalarda geliştirildi; skorun ilk amacı uzun dönem prognoz değil, kanamalı sirotik hastada cerrahi mortaliteyi öngörmekti [1]. Araç, üç adın birleşiminden Child-Turcotte-Pugh (CTP) olarak da anılır.
Skorun yanıtladığı soru sade. Bu hastanın karaciğer fonksiyon rezervi ne durumda ve bu durum cerrahi tolerans ile prognoz açısından ne anlama geliyor?
Nasıl Hesaplanır: Beş Parametre ve Puanlama
Skor beş değişkenden oluşur; her biri 1, 2 veya 3 puan alır. Toplam 5 (en hafif) ile 15 (en ağır) arasında değişir. İlk üç parametre laboratuvar temelli ve nesnel, son ikisi klinik değerlendirmeye dayalı ve görece özneldir.
| Parametre | 1 puan | 2 puan | 3 puan |
|---|---|---|---|
| Total bilirubin (mg/dL) | < 2 | 2 – 3 | > 3 |
| Serum albümin (g/dL) | > 3,5 | 2,8 – 3,5 | < 2,8 |
| INR | < 1,7 | 1,7 – 2,3 | > 2,3 |
| veya protrombin zamanı uzaması (sn) | < 4 | 4 – 6 | > 6 |
| Asit | Yok | Hafif / diüretikle kontrollü | Orta-şiddetli / dirençli |
| Hepatik ensefalopati | Yok | Evre 1–2 / kontrollü | Evre 3–4 / dirençli |
Pugh'un 1973'teki orijinal şeması protrombin zamanı uzamasını (saniye cinsinden) kullanıyordu [1]; INR henüz yoktu. Dünya Sağlık Örgütünün uzman komitesi INR'nin dayandığı kalibrasyon modelini Eylül 1982'de kabul etti; Kirkwood bu modeli 1983'te yayımladı [9]. Çağdaş uygulamada laboratuvarlar arası karşılaştırılabilirlik için çoğunlukla INR tercih edilir, ancak iki ölçüt de geçerli kabul edilir. Bilirubin için verilen eşikler kolestatik olmayan hastalık içindir; primer biliyer kolanjit gibi kolestatik tablolarda bilirubin doğası gereği yüksek seyrettiğinden, eşiklerin yukarı kaydırıldığı modifikasyonlar tanımlanmıştır. Asidin derecesini genellikle diüretik yanıtı, ensefalopatininkini West Haven evrelemesi belirler; kullanılan yöntemin araştırma raporunda yer alması gerekiyor.
Hastanın değerlerini girip toplamı ve sınıfı doğrudan görmek için Child-Pugh skoru hesaplayıcısı pratik bir yol.
A/B/C Sınıflaması ve Sağkalım
Toplam puan hastayı üç sınıfa ayırır: A (5–6 puan) korunmuş fonksiyon, B (7–9 puan) anlamlı bozulma, C (10–15 puan) ileri dekompansasyon. Sınıf ilerledikçe sağkalım belirgin biçimde düşer.
Ders kitaplarında ve klinik kaynaklarda sınıf bazlı bir ve iki yıllık sağkalım için sık aktarılan yaklaşık değerler vardır; A sınıfı için yaklaşık %100 ve %85, B için %80 ve %60, C için %45 ve %35. Ne var ki bu yuvarlak oranlar tek bir birincil türetme çalışmasına izlenemiyor; klinik aktarımda yaygın bir tahmin niteliğinde dolaşıyor ve mutlak sağkalım etiyolojiye, döneme ve tedaviye (TIPS, transplantasyon) göre değişiyor. Sistematik bir derleme ise 118 çalışmayı bir araya getirerek sınıf bazlı ortanca bir ve iki yıllık sağkalımı A için %95 ve %90, B için %80 ve %70, C için %45 ve %38 olarak veriyor [3].
Sınıfların sağkalımı gerçek bir kohortta nasıl ayırdığına dair okunabilir bir veri, 129 sirotik hastanın 15 yıl izlendiği longitudinal bir çalışmadan geliyor. Bu retrospektif kohortta CTP sınıflaması, beslenme göstergeleriyle birlikte modellendiğinde sağkalımı anlamlı biçimde öngören tek değişkendi:
| CTP sınıfı | Ortanca sağkalım (ay) | %95 GA |
|---|---|---|
| A | 129,99 | 115,3 – 144,7 |
| B | 82,18 | 58,0 – 106,4 |
| C | 76,22 | 23,8 – 128,6 |
Kaynak: 129 hastalık 15 yıllık kohort [5].
Lojistik regresyonda sınıfta bir basamak kötüleşme sağkalım odds'unu yaklaşık %52,6 azaltıyordu (P = 0,023); sınıfların Kaplan-Meier eğrileri de anlamlı biçimde ayrışıyordu (log-rank P = 0,002) [5]. 118 çalışmalık bu derleme, kompansasyon durumu ile prognoz arasındaki güçlü bağı ortaya koyan başvuru kaynağıdır [3]. Sınıf, kesin bir yaşam beklentisi değil, riskin yönü ve büyüklüğü için bir göstergedir.
Child-Pugh sınıfını bir çalışmada değişken olarak kullanacaksanız analiz ve raporlama için tıbbi makale için istatistik analizi sayfamıza bakabilirsiniz.
Klinik Kullanım
Sınıf, hasta ve yakınlarıyla hastalığın seyri konuşulurken anlaşılır bir çerçeve sunar; A sınıfı stabil bir tabloyu, C sınıfı yakın takip ve transplantasyon değerlendirmesini işaret eder.
Karaciğer nakli bağlamında CTP, tarihsel olarak bekleme listesinde önceliklendirme için kullanıldı ve ABD'de 2002'de yerini MELD temelli tahsis sistemine bıraktı. Hepatosellüler karsinomda ise karaciğer fonksiyonu tedavi seçiminde belirleyicidir; BCLC 2022 güncellemesi bu fonksiyonun Child-Pugh sınıfının ötesinde değerlendirilmesini öneriyor, sistemik tedavi için ise sirozlu hastada kompanse Child-Pugh A arıyor [10]. İlaç dozlamasında da karaciğer metabolizmasına bağlı ajanlar için sınıf, doz ayarlaması gereken hastaları işaret eden kaba bir kılavuzdur.
Cerrahi Risk Değerlendirmesi
Skorun doğduğu yer cerrahi risk değerlendirmesidir; sirotik hastada elektif ya da acil bir operasyona girilip girilmeyeceği kararının omurgası onlarca yıl Child sınıfı oldu. Karaciğer rezervi yetersiz bir hastada cerrahi stresin tetiklediği kanama, sepsis ve akut karaciğer yetmezliği hızla ölüme yol açabilir.
Sınıfın postoperatif mortaliteyle ilişkisini en net gösteren çalışmalardan biri, 12 yıl boyunca abdominal cerrahi geçiren 92 sirotik hastayı inceledi. Mortalite acil operasyonlarda %50, elektif vakalarda %18'di (p = 0,001); mortaliteyle ilişkili diğer etkenler arasında asit, ensefalopati ve uzamış protrombin zamanı yer aldı ve sonucu en isabetli belirleyen değişken preoperatif Child sınıfı oldu [7].
| Child sınıfı | Abdominal cerrahi sonrası mortalite |
|---|---|
| A | %10 |
| B | %30 |
| C | %82 |
Kaynak: 92 hastalık abdominal cerrahi serisi [7].
Bu tablo, operasyon tipiyle de değişir. Şant dışı çölyotomi geçiren 100 sirotik hastanın incelendiği klasik seride hastane mortalitesi biliyer operasyonlarda %21, peptik ülser cerrahisinde %35, kolektomilerde %55'ti; koagülasyon parametreleri, aktif enfeksiyon ve serum albümininden oluşan bir denklem sağkalımı %89 doğrulukla öngörüyordu [8].
Cerrahi risk sıralamasında tablo zamanla ayrıntı kazandı. Cerrahiye alınan 772 sirotik hastada postoperatif mortaliteyi bağımsız öngören değişkenler Child sınıfı değil, MELD skoru, ASA sınıfı ve yaş olarak belirlendi; 30 günlük mortalite MELD < 8'de %5,7 iken MELD > 20'de %50'nin üzerine çıkıyordu [6]. Pratikte Child sınıfı hızlı bir ilk sinyal verir ve A ile C arasındaki fark cerrahi toleransa dair anında fikir sunar; ancak ince risk sıralamasında MELD temelli değerlendirme öne geçmiştir.
Sınırlılıklar
CTP'nin pratikteki gücü, yatak başında ve hesap makinesi gerektirmeden çıkarılabilmesidir; bu kolaylık aynı zamanda zayıf yönlerinin kaynağıdır.
İki parametre özneldir. Asit ve ensefalopati derecelendirmesi gözlemciye, diüretik ve laktüloz kullanımına bağlıdır; aynı hasta için farklı hekimler farklı puan verebilir [5,11]. Laboratuvar parametreleri de dış etkenlerden etkilenir. Albümin düzeyi albümin infüzyonu ve damar içi sıvı verilmesiyle değişebilir; INR ise varfarin takibi için tasarlanmış bir ölçüttür, karaciğer hastalığında koagülopatiyi tam yansıtmaz ve tromboplastin reaktifleri arasındaki farklar nedeniyle laboratuvardan laboratuvara değişir [11].
Skor kabadır. Yalnızca üç sınıf ve 5–15 arası ayrık puanlar, klinik olarak farklı hastaları aynı kategoride toplayabilir. INR'si 6 ve bilirubini 14 olan bir hasta ile INR'si 2,4 ve bilirubini 4,0 olan bir hasta bu iki parametreden aynı puanı alır; oysa bu iki hasta aynı klinik ağırlıkta değildir [5]. Renal fonksiyon skora hiç girmez, oysa hepatorenal sendrom ve böbrek yetmezliği sirozda güçlü prognostik belirteçlerdir [5]. Kolestatik hastalıklarda yüksek seyreden bilirubin de skoru olduğundan ağır gösterebilir.
Child-Pugh ile MELD Karşılaştırması
İki skor aynı klinik soruyu farklı felsefelerle yanıtlar. CTP sezgisel ve hızlı bir yatak başı aracıdır, onlarca yıllık klinik aşinalığı vardır; ancak ordinal, kısmen öznel ve kabadır. MELD ise yalnızca üç nesnel laboratuvar değişkenine (kreatinin, bilirubin, INR) dayanan sürekli bir skordur; öznel değerlendirme içermez ve daha geniş bir ayrım gücü sunar.
Ayrımı somutlaştıran veri, MELD'in nakil tahsisindeki geçerliliğini gösteren çalışmadan geliyor. Üç aylık mortaliteyi öngörmede ROC eğrisi altındaki alan MELD için 0,83, CTP için 0,76 olarak bulundu (P < 0,001) [4]. Bu fark, 2002'de ABD'de nakil tahsisinin CTP'den MELD'e geçişinin temelini oluşturdu.
Pratikte ikisi de yerini koruyor. CTP, yatak başı sadeliğin ve cerrahi bağlama özgü değerlendirmenin öne çıktığı durumlarda kullanışlıdır; MELD ve türevleri (MELD-Na, MELD 3.0) ise nakil önceliklendirmesi ve pek çok prognostik senaryoda standart hâline gelmiştir. MELD'in yapısı, hesaplanması ve klinik yorumu için ayrıntılı çerçeveyi MELD skoru hesaplama ve klinik yorumu yazısında ele aldık.
Kaynaklar
- Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646-649. PMID 4541913
- Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: Child CG, ed. The Liver and Portal Hypertension. Philadelphia: WB Saunders; 1964:50-64.
- D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44(1):217-231. PMID 16298014
- Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003;124(1):91-96. PMID 12512033
- Carteri RB, Marroni CA, Ferreira LF, et al. Do Child-Turcotte-Pugh and nutritional assessments predict survival in cirrhosis: A longitudinal study. World J Hepatol. 2025;17(1):99183. PMID 39871909
- Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261-1269. PMID 17408652
- Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery. 1997;122(4):730-735. PMID 9347849
- Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg. 1984;199(6):648-655. PMID 6732310
- Kirkwood TB. Calibration of reference thromboplastins and standardisation of the prothrombin time ratio. Thromb Haemost. 1983;49(3):238-244. PMID 6879511
- Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022;76(3):681-693. PMID 34801630
- Peng Y, Qi X, Guo X. Child-Pugh versus MELD score for the assessment of prognosis in liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore). 2016;95(8):e2877. PMID 26937922
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; skor da yazı da hekimin hastaya özgü değerlendirmesinin yerini almaz. Skor temelli çalışmalarınızda metodoloji ve istatistiksel analiz tarafında yol almak isterseniz, araştırma tasarımından raporlamaya kadar süreci başvuru formumuz üzerinden birlikte şekillendiriyoruz.