Çok Merkezli Çalışmada Etik Kurul Süreci: Koordinasyon Rehberi

Çok merkezli bir çalışmada etik kurul sürecinin en zorlu tarafı, başvurunun kendisi değil koordinasyonu. Dört hastaneden veri toplanacaksa dört ayrı kurul, dört ayrı form ve dört ayrı toplantı takvimi işin içine giriyor; biri 15 günde onaylarken bir diğeri aylarca bekletebiliyor. Sonuç genelde tanıdık; bir merkezden onay gelmeden başka bir merkezdeki araştırmacı "neden başlamıyoruz?" diye soruyor. Bu karmaşa kaçınılmaz değil; sistematik bir koordinasyonla yönetilebiliyor.

Asıl yük, başvuru prosedürünün ötesinde, sürecin günlük koordinasyonunda.

Her merkez neden farklı işliyor?

Türkiye'de ilaç ve tıbbi cihaz klinik araştırmalarında ve ilaçla yapılan gözlemsel çalışmalarda tek bir etik kurulun kararı yeterli; bu kapsamın dışındaki ilaç dışı gözlemsel, retrospektif ve ilaç ya da cihaz dışı girişimsel çalışmalarda ise ulusal bir tek başvuru düzeni yok ve her merkezin kendi kuruluna ayrıca başvurması gerekebiliyor. Bu da dört tür farklılık getiriyor. Form: bir kurumun formu 5, diğerininki 30 sayfa olabiliyor; kimi çevrimiçi, kimi fiziksel dosya istiyor. Beklenti: bir kurul SPSS çıktısı, diğeri yalnız metodoloji özeti bekleyebiliyor; bazıları onam formu için ayrı başvuru istiyor. Takvim: bir kurul ayda bir, diğeri iki ayda bir toplanabiliyor; son teslim tarihi kaçınca başvuru bir sonraki toplantıya kalıyor. Karar: bir kurul protokolü onaylarken diğeri "örneklem yetersiz" diyebiliyor ve protokol değişince ilk kuruldan yeniden onay gerekebiliyor. Bu farklılıklar koordinasyon olmadan hızla kontrolden çıkıyor.

Merkez gereksinimleri önceden nasıl toplanır?

Tek bir başvuru yapılmadan her merkezden şu bilgiler toplanıyor: gerekli belgeler, başvuru formu bağlantısı, toplantı ve son teslim tarihleri, kurum izin yazısı prosedürü ve merkez sorumlu araştırmacısının iletişimi. Bunları merkez, tarihler, belgeler, bağlantı, son tarih ve durum sütunlarından oluşan bir tabloda tutmak, süreç boyunca büyük resmi görünür kılıyor. Bazı kurullar beklenmedik belgeler de isteyebiliyor (örneğin laboratuvar akreditasyon belgesi ya da biyogüvenlik komitesi onayı); bunları önceden bilmek başvuru gününde sürprizi önlüyor.

İletişimde kim kiminle konuşur?

Çok merkezli çalışmada iletişim kolayca karışıyor; net bir hat şart. Ana hat koordinatör merkez ile merkez sorumlu araştırmacısı arasında kuruluyor; tüm güncelleme, belge talebi ve değişiklik bildirimi buradan geçiyor. Her merkezin kendi kuruluna başvurduğu çalışmalarda sorumlu araştırmacı, kendi yerel etik kuruluyla doğrudan iletişim kuruyor. Önerimiz, koordinatör merkezin yerel kurullarla ayrıca yazışmaması; aynı konuda iki kanaldan gelen yazışma protokol karışıklığı yaratabiliyor. İlaç ve tıbbi cihaz klinik araştırmalarında ise başvuru tek kurula yapılıyor ve etik kurulla koordinasyon, yönetmelik gereği koordinatörün görevleri arasında.

Bir de tüm ekibe haftalık ya da iki haftada bir kısa durum bildirimi gidiyor: "üç merkez onaylandı, iki merkez beklemede, bir merkez revizyon istedi." Toplantı öncesi ani belge talepleri için bir acil iletişim hattının paylaşılması da hızlı yanıtı mümkün kılıyor.

Çelişkili geri bildirim nasıl çözülür?

Bir kurul "örneklem az" derken diğeri "hasta yükü fazla, etik değil" diyebiliyor. Çözüm, metodolojik kararı bilimsel gerekçeyle savunmak; güç analizi raporunu her iki kurula da aynı biçimde sunup "istatistiksel gerekçe budur, örneklem şu olmalıdır" demek, kurulu ikna etmek için sağlam bir zemin oluşturuyor. İki kurul temelden çelişen şeyler isterse (örneğin biri bir değişkeni eklemek, diğeri çıkarmak istiyorsa) koordinatör merkez iki kurulun koşullarıyla da uyumlu bir çözüm arıyor ve her iki kurula tutarlı tek bir yanıt hazırlanıyor. Birinin talebini diğerine karşı argüman olarak kullanmak riskli; kurullar bunu fark ederse güven zedeleniyor.

Yavaş kalan merkez: beklemek mi, çıkarmak mı?

Bir merkez aylarca beklerken diğerleri onay aldıysa, üç seçenek tartılıyor.

Beklemek, o merkezin hasta havuzu kritikse ve çalışma onsuz anlamsızsa mantıklı; ama beklemenin maliyetini de hesaba katmak gerekiyor. Merkezi çıkarmak diğerleriyle devam etmeyi getiriyor; bu durumda örneklem büyüklüğü hesabı etkileniyor ve protokolde baştan bir "merkez çıkarma kriteri" tanımlıysa süreç daha temiz ilerliyor. Yedek merkez seçeneği ise başvuru aşamasında alternatif merkezlerin belirlenmiş olmasını gerektiriyor. Pratikte, sorumlu araştırmacı üzerinden nazik ama kararlı bir takip işe yarıyor; "toplantı tarihini öğrenebilir miyiz?" ya da "eksik belge var mı?" gibi somut sorular, "durum ne?" gibi muğlak sorulardan daha etkili oluyor.

Değişikliğin zincirleme etkisi nasıl yönetilir?

Her merkezin ayrı kurula başvurduğu çalışmalarda bir merkezin kurulu protokolde değişiklik istediğinde asıl soru, bu değişikliğin temel metodolojiyi etkileyip etkilemediğidir. Değişiklik örneklemi, dâhil etme kriterlerini ya da müdahaleyi etkiliyorsa tüm kurulların revizyon onayı gerekiyor; değişiklik bütün kurullara eşzamanlı sunuluyor ve pakete bir değişiklik özet tablosu (eski metin, yeni metin, gerekçe) ekleniyor. Yalnız o merkeze özgü bir ek veri formu gibi temel metodolojiye dokunmayan değişiklikler diğer merkezlerin protokolünü değiştirmiyor; ama bunların da o merkezin kuruluna sunulması gerekiyor ve onay mı yoksa yalnız bildirim mi gerektiğine o kurul karar veriyor. "Etkiliyor mu?" sorusunun metodolojik tarafını ise istatistikçi ile klinisyen birlikte değerlendiriyor.

Zaman planı gerçekçi nasıl kurulur?

Gözlemimize göre tek merkezli etik kurul süreci 1-3 ay sürüyor; çok merkezlide bu süre katlanıyor. Koordinatör merkez onayı 1-2 ay, paralel başvurular (3-5 merkez) 2-4 ay alabiliyor; iyimser senaryoda toplam 3-4 ay, sorunlu senaryoda 6-12 ay. İlaç klinik araştırmalarında ise yönetmelik, eksiksiz başvurunun etik kurulca 12, TİTCK'ca 22 iş günü içinde incelenmesini esas alıyor. Süreyi kısaltmanın üç yolu var: belgeleri önceden tek seferde hazırlamak, koordinatör onayından sonra diğer merkezlere paralel başvurmak ve haftalık takiple unutulan başvuruları hatırlatmak. Proje takviminde bu sürece en az altı ay ayırmak gerçekçi; "hızlı alırız" varsayımıyla iki ay planlayıp sonra sekiz ay beklemek, TÜBİTAK ara raporunda açıklaması güç bir tabloya dönüşüyor.

Merkezî etik kurul Türkiye'de var mı?

İlaç ve tıbbi cihaz klinik araştırmalarında ilgili yönetmelikler gereği tek bir etik kurulun kararı ve TİTCK izni yeterli; diğer merkezlerin kurullarından ayrıca karar gerekmiyor. İlaçla yapılan gözlemsel çalışmalarda da tek etik kurul kararı yeterli. Bu kapsamın dışındaki çalışmalarda ise (cerrahi teknik, diyet, egzersiz, retrospektif dosya taraması) ulusal bir tek başvuru düzeni yok; hangi kararın geçerli sayılacağını kurumların yönergeleri belirliyor ve her merkezden ayrı onay istenebiliyor. Türkiye'deki etik kurul sistemi bu yönüyle merkezî sistemi olan ülkelerden farklı işliyor; sistemi değiştirmek elde değil ama koordinasyonla yönetmek mümkün.

Çalışma gerçekten çok merkezli olmalı mı?

Son bir soru daha var: çalışma gerçekten çok merkezli olmak zorunda mı? Nadir bir hastalıkta tek merkez yeterli hasta bulamıyorsa, geniş coğrafi temsil gerekiyorsa, randomize çalışma büyük örneklem istiyorsa ya da ulusal/uluslararası bir konsorsiyum gerekiyorsa çok merkezli tasarım anlamlı. Bunların hiçbiri yoksa, etik kurul sürecinin karmaşıklığı gereksiz yere üstlenilmiş oluyor; tek merkezli bir çalışma, sınırlılıkları bilinerek yazıldığında gayet güçlü bir tasarım.

Model İstatistik olarak çok merkezli etik kurul süreçlerinde merkez gereksinimlerinin tespiti, belge kontrolü, protokol denetimi ve başvuru takibi konularında, etik kurul başvuru rehberi çerçevesinde araştırmacıya rehberlik ediyoruz; başvurunun sahibi araştırmacıdır, biz hazırlıkta editoryal ve metodolojik destek sağlıyoruz. En kritik nokta ise bu süreci veri toplama aşamasında değil, tasarım aşamasında başlatmak.

Not: Süreler ve prosedürler kuruldan kurula ve mevzuat güncellemelerine göre değişebilir. Bağlayıcı bilgi için ilgili kurulların yönergeleri ile ilaç araştırmalarında Beşeri Tıbbi Ürünlerin Klinik Araştırmaları Hakkında Yönetmelik, tıbbi cihaz araştırmalarında Tıbbi Cihaz Klinik Araştırmaları Yönetmeliği, ilaçla yapılan gözlemsel çalışmalarda TİTCK'nin gözlemsel çalışma kılavuzu esas alınır.

Kullanılan kaynaklar

• World Medical Association. Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-4. PMID 24141714 · DOI
• World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human participants. JAMA. 2025;333(1):71-74. PMID 39425955
• T.C. Sağlık Bakanlığı, TİTCK. Beşeri Tıbbi Ürünlerin Klinik Araştırmaları Hakkında Yönetmelik. Resmî Gazete, 27.05.2023, Sayı 32203. titck.gov.tr
• T.C. Sağlık Bakanlığı. Tıbbi Cihaz Klinik Araştırmaları Yönetmeliği. Resmî Gazete, 08.07.2022, Sayı 31890.
• TİTCK. Beşeri Tıbbi Ürünlerin Gözlemsel Çalışmalarına İlişkin Kılavuz (3 Ağustos 2023).
• ICH. Guideline for Good Clinical Practice E6(R3). 06.01.2025. ich.org