HAS-BLED mi CHA₂DS₂-VASc mı? Kanama–İnme Dengesi

Atriyal fibrilasyonlu bir hastada hem inme riski hem kanama riski yüksek çıktığında, karar bir denge sorununa dönüşüyor. İnme riski antikoagülasyonu gerektiriyor, kanama riski ise tedirgin ediyor. Bu iki riski ölçen skorlar da farklı; inme için CHA₂DS₂-VASc, kanama için HAS-BLED kullanılıyor. İkisini karıştırmadan, doğru sorularla okumak kararın anahtarı.

Son yıllarda bu dengeye bakışın kendisi de değişti. 2024 ESC kılavuzu, yapılandırılmış kanama riski skorlarının rolünü yeniden tanımladı.

İki Skor, İki Farklı Soru

CHA₂DS₂-VASc ve HAS-BLED aynı hastaya bakıyor ama farklı soru soruyor. Lip ve arkadaşlarının 2010'da tanımladığı CHA₂DS₂-VASc, tedavi edilmeyen hastada inme ve tromboembolizm riskini kestiriyor [1]; 2024 ESC kılavuzu antikoagülan kararına yardım için cinsiyet ölçütü olmadan CHA₂DS₂-VA'yı öneriyor [3]. Pisters ve arkadaşlarının 2010'da geliştirdiği HAS-BLED ise bir yıllık majör kanama riskini öngörüyor [2]; geliştirme kohortunda antikoagülan alanların yanında yalnız antiplatelet alan ve tedavisiz hastalar da vardı.

Kritik ayrım burada. Yüksek inme skoru tedaviye başlamayı destekleyen bir gerekçe, yüksek HAS-BLED ise tedaviyi durduran değil, dikkatli yürüten bir uyarı.

Birlikte Nasıl Okunur?

İki skoru aynı hastada yan yana koyduğumuzda dört olası tablo çıkıyor. Karar, antikoagülasyonun önleyeceği inme riski ile yol açabileceği kanama riski birlikte tartılarak veriliyor.

İnme riski yüksek bir hastada kanama riskinin de yüksek olması, tedaviyi bırakmayı değil, düzeltilebilir kanama faktörlerini ele almayı ve izlemi sıklaştırmayı gerektiriyor. Antikoagülasyonun sağladığı inme koruması, çoğu hastada kanama riskinin getirdiği yükten ağır basıyor.

2024 ESC HAS-BLED'i Neden Önerilerinden Çıkardı?

2010, 2012 ve 2020 kılavuzlarında yer alan HAS-BLED, 2024 ESC atriyal fibrilasyon kılavuzunun önerileri arasında bulunmuyor [3]. Kılavuz, kanama riskini tek bir skora indirgemek yerine, düzeltilebilir ve düzeltilemez kanama risk faktörlerinin bireysel olarak değerlendirilmesini benimsedi [3].

Kılavuz bu kararın iki gerekçesini veriyor. Birincisi, kanama skorlarının dış kohortlarda tutarsız sonuçlar ve yalnız orta düzeyde öngörü gücü göstermesi; ikincisi, bir skorun inme riski taşıyan hastada gereken antikoagülasyonun esirgenmesine yol açabilmesi [3]. Bu ikinci kaygının tarihsel bir karşılığı da var. HAS-BLED'i geliştiren 2010 çalışması, skoru CHADS₂ ile karşılaştıran ve bazı hastalarda antikoagülanı esirgeyen bir karar kuralı da önermişti [2]. Kılavuz, dikkati skorun toplam puanından, üzerinde çalışılabilecek tekil risk faktörlerine kaydırdı.

ESC ve ABD Kılavuzları Arasındaki Görüş Farkı

Bu noktada iki kılavuz arasındaki fark, ilk bakışta göründüğünden küçük. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS kılavuzu da önce kanama risk faktörlerinin tek tek değerlendirilmesini öneriyor ve HAS-BLED dâhil kanama skorlarının ayırt ediciliğini zayıf buluyor [4]. Skorlar orada da antikoagülan uygunluğunu tek başına belirlemiyor; düzeltilebilir faktörleri bulmaya ve kararı desteklemeye yardım ediyor, HAS-BLED ayrıca DOAC alan hastaların laboratuvar izlemi şemasında yer alıyor [4]. İki yaklaşım da aynı ilkede buluşuyor. Kanama riski, antikoagülasyonu esirgemek için değil, riski yönetmek için değerlendiriliyor. Ayrıştıkları nokta, ABD kılavuzunun skoru yardımcı bir araç olarak tutması, ESC'nin ise belirli bir skor önermemesi.

Pratikte Denge

Kılavuz tercihi ne olursa olsun, yatak başındaki mantık değişmiyor. İnme riski antikoagülasyonu gerektiren bir hastada, kanama riski kararı iptal eden değil, yönetimi şekillendiren bir bileşen. HAS-BLED ister bir toplam skor olarak ister bileşenlerine ayrılmış bir kontrol listesi olarak kullanılsın, işlevi düzeltilebilir riskleri görünür kılmak.

İki skorun bileşenleri için HAS-BLED skoru hesaplama ve klinik yorum ve yüksek skorun yönetimi için HAS-BLED yüksek risk yönetimi yazıları temeli veriyor; iki riski birlikte değerlendirmek için HAS-BLED ve CHA₂DS₂-VASc hesaplayıcıları kullanılabilir.

Kaynaklar

1. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-272. PMID 19762550 · DOI
2. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-1100. PMID 20299623 · DOI
3. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the EACTS. Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723 · DOI
4. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. PMID 38033089

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve klinik karar, hekimin hastaya özgü değerlendirmesinin yerini almaz. Atriyal fibrilasyon kohortlarınızda inme ve kanama riskinin birlikte analizinde yol almak isterseniz, süreci başvuru formumuz üzerinden birlikte şekillendiriyoruz.