Kronik hepatit ya da yağlı karaciğer izlenen bir hastanın fibroz evresini bilmek tedaviyi de takibi de değiştirir. Ama bu bilgiyi klasik yoldan almak, yani karaciğer biyopsisi yapmak, kanama riski taşıyan ve örnekleme hatasına açık bir işlem. Bu yüzden yıllardır rutin kan testlerinden fibroz evresini kestiren indeksler kullanılıyor; ucuz ve kolay erişilebilir iki örnek FIB-4 ve APRI.
Her ikisi de karmaşık bir laboratuvar paneli değil, günlük pratikte zaten bakılan değerlerden hesaplanıyor: yaş, AST, ALT ve trombosit sayısı. İki indeksin ortak amacı, ileri fibrozu ve sirozu biyopsiye gerek kalmadan makul bir olasılıkla dışlamak ya da işaret etmek.
Neden Noninvaziv Bir İndeks?
Karaciğer biyopsisi hâlâ referans yöntem, ancak sınırları var. İşlem invaziv; ağrı, kanama ve nadiren ciddi komplikasyon riski taşıyor. Bunun ötesinde bir örnekleme sorunu var: alınan doku, karaciğerin yaklaşık elli binde birini temsil ediyor ve fibroz karaciğerde homojen dağılmadığından iki farklı patolog aynı örnekte farklı evreler bildirebiliyor.
Noninvaziv indeksler bu tabloyu tersine çevirmiyor, biyopsiyi tümüyle ortadan kaldırmıyor. Yaptıkları şey daha mütevazı ama değerli. Hangi hastanın ileri fibroz açısından düşük riskli olduğunu ucuz ve tekrarlanabilir biçimde göstererek biyopsi veya elastografi gibi ileri tetkike gerçekten ihtiyacı olan hastaları ayırıyorlar.
FIB-4 Nasıl Hesaplanır?
FIB-4, adını dört değişkenden alıyor: yaş, AST, ALT ve trombosit. Sterling ve arkadaşlarının 2006'da HIV/HCV ko-enfekte hastalarda geliştirdiği indeks, bu dört değeri tek bir orana indiriyor [1].
FIB-4 = (Yaş × AST) / (Trombosit [10⁹/L] × √ALT)
Türetme çalışmasında iki eşik tanımlandı. Alt eşik < 1,45 ileri fibrozu (Ishak evre 4–6) dışlamaya yarıyor; bu değerin altında negatif prediktif değer %90, duyarlılık %70. Üst eşik > 3,25 ise ileri fibrozu işaret ediyor; bu değerin üzerinde pozitif prediktif değer %65, özgüllük %97 [1]. İki eşik arasında kalan geniş bant "belirsiz" bölge olarak adlandırılıyor ve pratikte hastaların azımsanmayacak bir kısmı bu banda düşüyor.
Bir nokta yaşla ilgili. FIB-4'ün alt eşiği ileri yaşta özgüllüğünü yitiriyor. Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığında (NAFLD) yapılan bir çalışmada McPherson ve arkadaşları, 65 yaş ve üzerinde bu hastalıkta kullanılan 1,30 alt eşiğinin özgüllüğünün %35'e kadar düştüğünü, bu grupta alt eşiğin 2,0'a yükseltilmesinin özgüllüğü %70'e çıkarırken duyarlılığı %77'de koruduğunu gösterdi [3]. Yani 68 yaşında, NAFLD'li ve FIB-4'ü 1,8 çıkan bir hastayı genç bir hastayla aynı bantta okumak yanıltıcı olabiliyor; yaşa göre eşik uyarlaması bu yüzden önemli.
Değerleri girip sonucu ve bandı doğrudan görmek için FIB-4 ve APRI hesaplayıcısı pratik bir yol sunuyor.
APRI Nasıl Hesaplanır?
APRI (AST-Platelet Ratio Index), Wai ve arkadaşlarının 2003'te kronik hepatit C hastalarında geliştirdiği daha da yalın bir indeks; yalnızca AST ve trombosit kullanıyor [2].
APRI = (AST / AST üst normal sınırı) × 100 / Trombosit [10⁹/L]
AST üst normal sınırı olarak ölçümün yapıldığı laboratuvarın referans değeri kullanılıyor. İndeksin mantığı, fibroz ilerledikçe AST'nin yükselip trombositin düşme eğiliminde olması; oran bu iki karşıt hareketi tek bir sayıda birleştiriyor. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) rehberlerinde anlamlı fibroz için 0,5 (alt kesim) ve 1,5 (üst kesim), siroz için 1,0 (alt kesim) ve 2,0 (üst kesim) değerleri kullanılıyor; DSÖ'nün 2024 hepatit B rehberi tedavi kararında > 0,5'i anlamlı fibroz, > 1,0'ı siroz ölçütü alıyor [4]. APRI'nin 0,5'in altında kalması anlamlı fibroz olasılığını azaltıyor ama dışlamıyor.
Sonuçlar Nasıl Yorumlanır?
İki indeks de aynı üçlü mantıkla okunuyor; sonuç fibroz olasılığını düşürür, fibrozu işaret eder ya da durumu belirsiz bırakır. Aşağıdaki tablo kaynaklardaki eşikleri ve her indeksin hedef evresini özetliyor.
| İndeks (hedef evre) | Düşük risk | Belirsiz | Yüksek risk |
|---|---|---|---|
| FIB-4 (ileri fibroz; HCV/HIV) | < 1,45 | 1,45 – 3,25 | > 3,25 |
| FIB-4 (ileri fibroz; NAFLD) | < 1,30 (≥65 yaş: < 2,0) | 1,30 – 2,67 (≥65 yaş: 2,0 – 2,67) | > 2,67 |
| APRI (anlamlı fibroz) | < 0,5 | 0,5 – 1,5 | > 1,5 |
| APRI (siroz) | < 1,0 | 1,0 – 2,0 | > 2,0 |
Kaynaklar: FIB-4 için Sterling 2006 (HCV/HIV) ve McPherson 2017 (NAFLD eşikleri ve yaş uyarlaması) [1][3]; APRI için Wai 2003 ve DSÖ eşikleri [2][4].
Düşük banttaki bir sonuç, ileri fibroz olasılığının düşük olduğu anlamına geliyor; bu hastalarda ileri tetkik çoğu zaman ertelenebiliyor. Yüksek bant ise ileri fibroz veya siroz olasılığını güçlendiriyor ve elastografi ya da biyopsi gibi bir doğrulama adımını gündeme getiriyor. En zorlayıcı grup, iki eşik arasında kalan belirsiz bölge; burada tek bir indeks tanıyı kapatmaya yetmiyor.
İki İndeksin Ortak Sınırı
FIB-4 ve APRI'nin gücü, ucuz ve tekrarlanabilir olmalarından geliyor; zayıflıkları da aynı sadelikten. İkisi de fibrozu doğrudan görmüyor, dolaylı belirteçler üzerinden tahmin yürütüyor. Akut hepatit, hemoliz, alkol kullanımı, kolestaz ya da trombosit sayısını etkileyen ayrı bir hastalık varlığında AST ve trombosit fibrozdan bağımsız biçimde değişebiliyor. Böyle durumlarda indeks, karaciğerin gerçek fibroz yükünü olduğundan yüksek ya da düşük gösterebiliyor.
İndekslerin performansı hastalık etiyolojisine de bağlı. Eşikler ağırlıkla viral hepatit ve yağlı karaciğer kohortlarında türetildi; farklı bir zeminde aynı kesinlikle çalışmayabiliyor. Belirsiz bölgenin genişliği de yapısal bir sınır, çünkü hastaların önemli bir kısmı tek bir indeksle sınıflanamıyor. Bu hastalarda iki indeksi birlikte okumak, gerektiğinde elastografiyle tamamlamak daha doğru bir yol.
İki indeksten hangisinin hangi hastada tercih edileceği ve sonuçları çeliştiğinde nasıl karar verileceği ayrı bir tartışmayı hak ediyor. Fibroz yükü sirozla sonuçlandığında hastalığın şiddetini sınıflayan Child-Pugh skoru ve nakil önceliklendirmesinde kullanılan MELD skoru tabloyu tamamlıyor.
Kaynaklar
- Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006;43(6):1317-1325. PMID 16729309 · DOI
- Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2003;38(2):518-526. PMID 12883497 · DOI
- McPherson S, Hardy T, Dufour JF, et al. Age as a confounding factor for the accurate non-invasive diagnosis of advanced NAFLD fibrosis. Am J Gastroenterol. 2017;112(5):740-751. PMID 27725647 · DOI
- World Health Organization. Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection. Geneva: WHO; 2024.
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve klinik karar, hekimin hastaya özgü değerlendirmesinin yerini almaz. Fibroz belirteçleri üzerine kurulu çalışmalarınızda tanı doğruluğu, kesim değeri seçimi ve raporlama tarafında yol almak isterseniz, tasarımdan analize kadar süreci başvuru formumuz üzerinden birlikte şekillendiriyoruz.